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1、logo XX公司方案一无规矩不成方圆 用心用情服务社会 公司/单位精品方案感谢使用本文档 公共场所卫生许可证（新办）申请表 申请事项：_ 申请单位：_ 申请日期：_ 填表说明 一、本表用于申请公共场所卫生许可证（新办）。二、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理的规 疋 O logo XX公司方案一无规矩不成方圆 用心用情服务社会 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（图纸除外，建议中文用宋体小 4 号字，英文用 12 号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排 列，装订成册，并逐页加盖单位公章。logo XX公司方
2、案一无规矩不成方圆 用心用情服务社会 申请单位 经营地址 经营面积 法定代表人 或负责人 电话 联系人 电话 经营项目 所附材料：（请在所提供材料前的内打“V”）法定代表人或负责人身份证明复印件 营业执照正副本原件及复印件 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 与卫生相关的主要设备和设施目录清单 由取得计量认证的检测机构岀具的 1 年内的公共场所卫生检测或评价报告；使用 集中空调通风系统的，还应当提供 1 年內的集中空调通风系统卫生检测或评价报告 公共场所从业人员名单和相应的健康合格证明 公共场所卫生管理制度 委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标 准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成 的一切后果。申请单位（签章）：法定代表人/负责人（签字）：logo XX公司方案一无规矩不成方圆 用心用情服务社会 年 月 日 年 月 日