《个人申请工伤认定申请报告简易模板(标准版).docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《个人申请工伤认定申请报告简易模板(标准版).docx(3页珍藏版)》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
本资料为word版可修改、可编辑 个人申请工伤认定申请报告简易模板标准版合同协议书甲 方:*公司或个人 乙 方:*公司或个人 签订日期: *年*月*日 签订地点:*省*市*地 个人申请工伤认定申请报告简易模板 申请人:_、性别_、年龄_、职业_、住址_、联系电话_、身份证号码_。 被申请人:_、性别_、年龄_、职业_、住址_、联系电话_、身份证号码_。 请求事项: 请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在_年_月_日的死亡为因工死亡。 事实与理由: _年_月_日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,_年_月_日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。 此致 和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局 申请人(签字):_ _年_月_日 第3页,共3页