医疗事故鉴定申请表(标准版).docx

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本资料为word版可修改、可编辑 医疗事故鉴定申请表标准版合同协议书甲 方:*公司或个人 乙 方:*公司或个人 签订日期: *年*月*日 签订地点:*省*市*地 医疗事故鉴定申请表 申请人:_,女,现年_岁,汉族,原住址:_,现住址:_。 法定代理人:_,男,_年_月_日生,汉族,农民,住_; 法定代理人:_,女,汉族,_年_月_日生,住_。 被申请人:_ 法定代表人:_,系该院院长 申请事项: 1、对申请人在被申请人单位住院期间,肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。 2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。 事实与理由: _年_月_日,申请人在被申请人单位出生住院期间,由于被申请人单位医疗技术差,没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔,导致申请人在人身、精神及经济造成创伤,被申请人没有尽职尽责,为此,为保护申请人的合法权益,特申请医疗鉴定机构做出正确结论。 此致 _市卫生局医疗事故鉴定中心 申请人:_ 法定代理人:_ _年_月_日 第4页,共4页

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