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医疗事故鉴定申请表的范文【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 医疗事故鉴定申请表的范文 申请人：_，性别，_年_月_日出生，民族，地址：_路_号，联系电话：_ 被申请人：_医院。地址：_路_号，联系电话：_ 法定代表人：_，职务：_院长。 申请事项 1、申请法院委托鉴定机构对_医院对_患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。 2、_医院对_患者的诊疗过错行为与_患者的死亡是否有因果关系进行鉴定 3、_医院对_患者的诊疗过错行为与_患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。 事实和理由 申请人诉_医院医疗损害赔偿一案，_人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。 此致 _人民法院 申请人：_ _年_月_日 如需要请下载第3页，共3页