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1、开平市城乡居民（村）民最低生活保障金申请表所属镇（街道）、市直单位：编号:户主姓名张三性别 男出生年月1956.10健康 状况残疾身份证号440783XX职业无住宅 电话家庭人口2劳动力1有无落实 计生结扎属分类施保的请打“ V ”工作单位无本人 月收入250孤 儿 孤 老6 5 岁 以 上 老 人在读大中小学严重疾病重度残疾单亲家庭未成年子女户籍住址开平市金鸡镇XXX家 庭 成 员 情 况姓名关系身份证号工作（学习） 单位月收入张四父子440724XXX在家务农250申请前六个月 家庭经济状况全家六个月工资收入：3000元，其他收入：0元，全家六个月总收入：3000元，人均月收入： 250元
2、。申 请 救 济 原 因本人XXX。申请人签名：年月日户籍居（村） 民委员会 审核意见（盖章）经办人：年月日在职、下 （待）岗人 员、离（退） 休人员所 在单位审 核意见（盖章）经办人： 年 月 日上级主管 部门审核 意见（盖章）经办人： 年 月 日镇（街道） 人民政府 或市总工 会审核意 见（盖章）经办人： 年 月 日市民政局 审核意见（盖章）经办人：年月日备注说明1、本表填写一式两份，市民政局、镇（街道）或工会各一份，申请人必须如实填报，不 得虚报、瞒报；2、家庭成员的“月收入”是指每月正常的工资或劳动收入（含离退休费、失业保险救济 金等）；3、家庭其他收入”是指除正常工资或劳动收入外的其他收入，包括企业解除劳动关系 时的一次性离职费、生活补偿费、亲属赡养费、抚养费、亲友馈赠及其他非劳动收入；4、属在职、下（待）岗、离（退）休人员的，应有单位（或原单位）上级主管部门签具 审核意见；5、根据百家标定享受特殊待遇的优抚对象人员，其抚恤金等不计入家庭收入；6、有残疾状况、严重疾病和丧失劳动能力的须在健康状况栏加以说明；7、申请时须提供户口簿、身份证、家庭收入证明等有关证件。同时，属分类施保的须按 照分类施保办法的要求提交相关有效证明材料。