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1、会同县中小学生研学实践教育承办机构自评表申报项目名称：申报单位全称（盖章）：自评日期： 年 月 日序 号自评内容（对照基地营地9条基本条件）自评情况（相应栏打J）佐证材料名称及份数是否须 现场踏勘备注符合基本符合不符合1基本条件1 （法人资质）否2基本条件2（办公条件）否3基本条件3（安全情况）是4基本条件4（人员配备）是5基本条件5（路线设计）是6基本条件6 （投诉管理）是7基本条件7 （产权保险）是8基本条件8 （车辆联系）是9基本条件9 （基地联合）是会同县中小学生研学实践教育基地自评表申报项目名称：申报单位全称（盖章）：自评日期： 年 月 日序 号自评内容（对照基地营地9条基本条件）自
2、评情况（相应栏打J）佐证材料名称及份数是否须 现场踏勘备注符合基本符合不符合1基本条件1 （法人资质）否2基本条件2 （开办年限）否3基本条件3 （接待能力）是4基本条件4 （活动专区）是5基本条件5 （课程设置）是6基本条件6 （人员配备）是7基本条件7 （安全管理）是8基本条件8 （优惠政策）是9基本条件9 （综合评价）是会同县中小学生研学实践教育营地自评表申报项目名称：申报单位全称（盖章）：自评日期：年月日序 号自评内容（对照基地营地9条、营地专项11条基本条件）自评情况（相应栏打J）佐证材料名称 及份数是否须 现场踏勘备注符合基本符合不符合1基地营地基本条件1（法人资质）否2基地营地基
3、本条件2（开办年限）否3基地营地基本条件3（接待能力）是4基地营地基本条件4（活动专区）是5基地营地基本条件5（课程设置）是6基地营地基本条件6（人员配备）是7基地营地基本条件7（安全管理）是8基地营地基本条件8（优惠政策）是9基地营地基本条件9（综合评价）是10营地专项基本条件1（运营时间要求）是11营地专项基本条件2（床位住宿要求）是12营地专项基本条件3（就餐区要求）是13营地专项基本条件4（专用场所要求）是14营地专项基本条件5（交通停车要求）是15营地专项基本条件6（医疗保障要求）是16营地专项基本条件7（安全保障要求）是17营地专项基本条件8（正常运转要求）是18营地专项基本条件9
4、（周边资源要求）是19营地专项基本条件10 （接待能力课程线路要求）是20营地专项基本条件11 （投诉渠道要求）否会同县中小学生研学实践教育承办机构申报表申报法人单位全称 （签单）单位详细地址统一社会信用代码单位类型口事业单位位国有企业业民营企业业其他（）法定代表人联系电话申报联系人电话、手机电子邮箱传真机构开办年份总投资（万元）专职研学指导 老师人数机构员工总数申报单位自评情况对照县级承办机构9条基本条件，自评完全符合的共条，分别为第条;基本符合的共条，分别为第条；不符合的共条，分 别为第条。申报单位法定代表人（签章）申报单位（盖章）年 月 日县派人员 现场踏勘 核实情况对照县级承办机构的9
5、条基本条件,经会同部门人员现场踏勘核实，不符合的共条，分别为第条；基本符合的共条，分别为第条。组织现场踏勘的教育、旅游部门有关负责人签名：年 月日教育、旅游 部门业务 股室初步 审核意见根据现场踏勘核实和申报单位提供的佐证资料,对照县级基地基本条 件，初审意见如下：（是否符合申报）组织审核的教育、旅游部门业务股室负责人签名：年月日教育局联系人：联系电话：会同县中小学生研学实践教育基地申报表申报基地项目名称项目详细地址申报法人单位全称单位详细地址统一社会信用代码单位类型口事业单位位国有企业业民营企业业其他（）法定代表人联系电话申报联系人电话、手机具体开放时间咨询服务电话曾获最高层级的授牌申报所属
6、类别符合基地营地基本条件 第2条中的第种类型申报单位自评情况对照县级基地营地9条基本条件，自评完全符合的共条,分别为第条；基本符合的共条，分别为第条；不符合的共条，分 别为第条。申报单位法定代表人（签章）申报单位（盖章）年 月 日属地县（区）现场 踏勘核实情况对照县级基地营地的9条基本条件，经会同部门人员现场踏勘核实，不符合的共条，分别为第条；基本符合的共条，分别为第条。组织现场踏勘的教育、旅游部门有关负责人签名：年 月曰教育、旅游 部门业务 股室初步 审核意见根据现场踏勘核实和申报单位提供的佐证资料，对照县级基地基本条 件，初审意见如下：（是否符合申报）组织审核的教育、旅游部门业务股室负责人
7、签名：年月日教育局联系人：联系电话：附件7：会同县中小学生研学实践教育营地申报表申报营地项目名称项目详细地址申报法人单位全称单位详细地址统一社会信用代码单位类型口事业单位单国有企业业民营企业业其他（）法定代表人联系电话申报联系人电话、手机具体开放时间咨询服务电话营地专区建筑面积万平方米房间和床位数间房间张床位曾获最高层级的授 牌申报所属类别符合基地营地基本条件第2条中 的第种类型申报单 位自评 情况对照市级基地营地9条、营地专项11条基本条件，自评完全符合的共条，分别为第条；基本符合的共条，分别为第 条；不符合的共条，分别为条。申报单位法定代表人（签章）申报单位（盖章）年月日属地县 （区）现场踏勘 核实情 况对照市级基地营地的9条和营地专项的11条基本条件，经会同 部门人员现场踏勘核实，不符合的共条，分别 为第条；基本符合的共条，分别为第条。 组织现场踏勘的教育、旅游部门有关股室负责人签名：年月日旅门股步意 育部务初核 教游业室审见根据现场踏勘核实和申报单位提供的佐证资料，对照县级营地基本条件，初审意 见如下：（是否符合申报）组织审核的教育、旅游部门业务股室负责人签名：年月日教育局联系人：联系电话：