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机动工业车辆自检报告使用单位联系人联系电话车辆牌号设备型号产品编号设备名称检验依据TSG 81-2022场(厂)内专用机动车辆安全技术规程检验项日检验内容检验结果C1技术资料审查C1.2制造资料审查口合格口不合格口无此项C1. 3改造资料审查口合格口不合格口无此项CL 4使用资料审查口合格口不合格口无此项C2检查C2.1结构型式检查口合格口不合格口无此项C2. 3整车外观检查口合格口不合格口无此项C2.4主要受力结构件检查口合格口不合格口无此项C2. 6铭牌和安全标志检查口合格口不合格口无此项C2. 8动力系统检查口合格口不合格口无此I页C2. 9传动系统检查口合格口不合格口无此项C2.10行驶系统检查口合格口不合格口无此项C2.ll转向系统检查口合格口不合格口无此项C2.12液压系统检查口合格口不合格口无此项C2.13制动系统检查口合格口不合格口无此项C2.14电气和控制系统检查口合格口不合格口无此项C2.15工作装置检查口合格口不合格口无此项C2.16安全保护与防护装置检查口合格口不合格口无此项C2.17安全监控装置检查口合格口不合格口无此项C2.18防爆性能检查口合格口不合格口无此I页C3试验C3. 5制动性能试验口合格口不合格口无此I页自检结论口合格 口不合格使用单位(盖章)年 月曰人员:年 月曰