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1、学生健康信息监测表一、基本情况年级班姓名：性别：家长联系电话：家庭住址：家庭成员身体健康状况：暑假期间是否出过本省：是口否口在外省的时间：月日至 月日在外省停留的地点：省 市县镇（乡）途经城市,有无经过中高风险区域： 返回镇巴时间月 日 返回镇巴交通方式：（航班、高铁/列车、班车、出租车等，写清航班号、车号。）O 返回后是否做过核酸检测:是口 否口核酸检测结论： 同行人员姓名，与同行人员关系：, 同行人员联系方式：填表说明：（本监测表为正式开学报名时必交的材料）1 .填表内容真实可靠，不虚报、不瞒报。内容保密，做统计查验使用；2 .额温37.3,建议使用水银温度计复测一次，腋温37. 3视为发
2、热；3 .从中高风险地区返回镇巴后隔离不满14天的学生不得返校，且需向班主任说明 情况；4 .假期未外出过，但有发热的学生，需戴口罩到定点医院排查，将排查情况及医院 出具的书面证明如实提交班主任；5 .填表时间内有身体异常的学生，需立即到定点医院排查，并将情况报班主任。二、每日健康状况监测记录日期体温记录 （上午）体温记录 （下午）是否 乏力是否 咳嗽是否呼吸困难是否接触过 确诊或疑似病 例以及密切接 触者是否居家 隔离备注8月15日8月16日8月17日8月18日8月19日8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日8月28日8月29日8月30日8月31日我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况,如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由本人承担。承诺人（学生姓名）：担保人（家长）签名:XX年 月 日