安徽大学海外校际交换学生申请表.docx

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安徽大学海外校际交换学生申请表姓名学号性别贴照片处(2 寸)出生年月日当前户籍地入学时间政治面貌身份证号码联系电话号码学 院年级专业家庭住址邮编拟申请前往学校第一志愿: 第二志愿:学习时间年 月一一年 月家庭成员称谓姓名年龄工作单位、职务月收入(元)截止上学期 所获得的总 学分平均绩点外语成绩受过何种奖 励或处分声明:本人自愿申请海外交换学习项目,家长了解并支持本人参加此项目,且能负担在外学习所需费用。 本人承诺所提交信息和有关材料真实有效。一经发现不符合申请条件、弄虚作假或违反相关规定的,将取 消其申请、推荐资格,由此产生的一切后果由个人承担。申请人签名:.年 月 日学院意见辅导员:_主要负责人:导师(研究生):.(公章)年 月.日.学校遴选 小组意见.一负责人:(公章)年 月 日

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