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学生健康档案表学校名称:学 生 基 本 情 况班级姓名性别民族出生年月日：年月日身份证号码：籍贯：省州（市）县通讯地址：QQ号码：父亲姓名：电话：母亲姓名：电话：其他联络人：电话：学生是否与家长同住，请在“口”内打“口是口否学 生 健 康 史一、现在身体状况如何？请在“口”内打“ J”。口健康 口重大疾病 口重大伤害口特殊 疾病二、你孩子现 在或曾经有 下列疾病吗？请在“口”内 打 “ V ”。疾病类别发生时间目前状况 心脏病 口肾病口糖尿病 癫痫口脑炎口身血压 贫血口白血病口血友病 精神病 口甲亢 口 输血口 结核病 口胃溃疡口 哮喘病 肝炎（甲、乙、丙、丁、 戊） 其它疾病年月日仍治疗已治愈手术史手术名称：年月日仍治疗已治愈药物或食物过敏史过敏药物或食物名称： 。残障者请注明部位及级别： 家长签字:班主任签字:日期： 年 月日