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1、员工个人健康档案信息登记表医（学生/培训医师用）姓 名性 别年 龄身份证号(外籍人员填护照号)手机号码部门/学院(学生填写至班级)人员类别：本科生 研究生 其他一个月内是否有旅居情况（从外地返昆人员）：是 否 （选“否”则以下4行信息无须填写）出发地目的地出发时间到达时间行程方式：客车 火车 高铁 飞机 自驾 其它：车、班、航班（次/号）：中转信息：“云南健康码”扫码登记情况：是 否 申（补）报时间： 2022年 月 日健康状况：健康 疾病 （疾病名称： ） 是否曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者和密切接触者是否一个月内是否有湖北旅居史或境外旅居史是否是否来自全国高风险或中风
2、险地区（国务院客户端小程序“疫情风险等级查询”确定）是否是否有发热（体温37.3）和干咳、气促等呼吸道症状或近14天有接触过发热和呼吸道感染症状人员。是否是否接种过疫苗是否如果接种过疫苗，接种情况第一针第二针如存在以上任意一种情况，请详细说明:是本人对上述健康信息的真实性负责.如因提供不实信息造成疫情传播、流行,本人愿承担由此带来的相关法律责任。申报人： 2022年 月 日根据本人报告、调查分析、健康监测等情况，该人员属于（医院职能部门填写）：高风险人员 中风险人员 低风险人员 疾病控制科负责人（盖章）： 学科生（盖章）： 2022年 月 日 法律责任说明：根据刑法和最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释的有关规定执行。 1