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1、中医科肺胀病中医诊疗方案（慢性阻塞性肺病急性加重期）一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中医内科学（第七版）、中医急 诊学（任继学主编）。2 .西医诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性 肺疾病学组2007年制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南的相 关标准。3 .肺胀病（慢性阻塞性肺病急性加重期）病机复杂，虚实 夹杂，“痰、瘀”表现突出，临床以复合证型常见，治疗上以祛 邪为主；严重阶段可发生肺衰、心衰、关格、血证、脱证等危重 变证，形成脏竭证。（二）证候诊断（1）痰湿阻肺证症见胸中胀闷，咳嗽咯痰，痰多色白黏腻 或呈泡沫，短气喘息，舌质偏淡，苔薄腻，脉弦滑。（2）寒饮停肺证 症见胸中胀
2、闷，喘促气急，甚则张口抬肩， 不能平卧，咳嗽咯痰，痰多稀薄色白，舌薄白滑，脉弦紧。（3）痰热壅肺证症见胸肋胀闷，咳逆喘息，痰多色黄，质 黏不爽，口渴烦躁，漫黄便干，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。(4)痰瘀互结证症见胸中胀闷，气喘咳嗽，咯痰不利，口 唇紫暗，肢末发给，平卧困难，腹胀肢肿，舌质瘀暗，苔腻，脉 象沉涩。(5)肺肾气虚型症见胸中胀闷，呼吸浅短，甚则张口抬肩， 动则喘甚，咳嗽，痰白如沫，心悸，四肢无力，畏寒肢冷，脉弱 而数或结代，舌淡或紫暗。(6)水气凌心证：喘促气急，痰涎上涌，不得平卧，动则 喘咳更甚，心悸气短，烦躁不安，尿少肢肿，形寒肢冷，颜面灰 白，口唇青紫，舌体胖、边有齿痕，舌苔白
3、，脉沉滑数。二、治疗方案(一)中医辨证口服汤剂与运用中成药治疗1、痰湿阻肺证治法：化痰燥湿，健脾益肺方药：半夏厚朴汤合茯苓饮加减。法半夏12 g、厚朴12g、 陈皮12 g、茯苓15 g、白术12 g、杏仁10 g、党参15g、紫苏 子15g、生姜g、枳壳10g、甘草6g中成药：桔红丸、通宣理肺片2、寒饮停肺证治法：温肺化饮。方药：小青龙汤加减。麻黄6g、白芍12g、细辛6g、干 姜6g、桂枝12g、五味子6g、制半夏12g、甘草6g中成药：桂龙咳喘丸3、痰热壅肺证治法：清热化痰宣肺方药：越婢加半夏汤合定喘汤加减。麻黄6g、生石膏30g 先煎、法半夏12g、括楼12g、白果15g、杏仁12g、
4、贝母 12g、陈皮10g、茯苓15g、桔梗12g、桑白皮12g、黄苓 10 g、鱼腥草30 g、甘草6 g中成药：痰咳净、痰热清注射液、炎琥宁注射液4、痰瘀互结证治法：化痰逐瘀方药：小陷胸汤合血府逐瘀汤加减。药用恬楼12g、清半 夏12g、黄连6g、黄苓12g、贝母12g、杏仁12g、川苜15 g、丹参15 g、桃仁12 g .泽兰12 g、柴胡12 g、前胡12 g、 桔梗12 g、枳壳12 g、甘草6 g中成药：血必净、痰热清、丹红注射液；丹参滴丸等5、肺肾气虚证治法：补脾益肾助肺方药：全真益气汤加减。附子20 g、党参20g、五味子9 g、 麦冬20 g、白术15 g、熟地15 g、牛膝
5、15 g、茯苓15 g中成药：生脉注射液；金匮肾气丸、蛤蛤定喘丸6、水气凌心证治法：温阳化水方药：真武汤合五苓散加减。附子30 g、人参30 g、茯苓30 g ,赤芍15 g、生姜6 g、桂枝12 g ,白术15 g、猪苓30 g、 泽泻30 g、红花6 g、泽兰15 g、丹参30 g、川苗15 g中成药：生脉注射液、参附注射液；丹参滴丸、茂防强心颗粒用于腑实而喘患者。（二）中医外治法1、冰敷疗法高热病人，可将冰袋敷于病人的前额、颈部、腋下及腹股沟 等部位，顿挫高热。2、酒浴疗法酒精擦浴，适用于高热患者顿挫高热。3、敷贴疗法运用集团院内制剂如意散神阙穴敷贴，用于胃肠功能障碍者。 院内制剂敷贴肺
6、俞、肾俞，用于止咳化痰平喘。4、预防压疮疗法根据病情局部采用远红外灯热疗，运用集团院内制剂黄金 万红膏按摩等预防压疮。（三）中药肠道给药疗法根据病情，选用大黄、芒硝等药物，水煎取液，适宜温度，保留灌肠。（四）中药雾化吸入疗法根据病情，选用痰热清注射液等超声雾化吸入，清肺化痰。（五）中药滴鼻疗法吸氧患者予院内制剂薄荷油滴鼻液滴鼻，清热润燥，防治鼻 腔干燥出血。（六）内科基础治疗包括治疗积极控制感染、维持水、电解质及酸碱平衡，营养 代谢支持、维护和恢复器官功能等，可参考中华医学会呼吸病学 分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制定的慢性阻塞性肺疾病 诊治指南。三、疗效判定标准（-）评价标准1 .证候疗
7、效标准参照中药新药临床研究指导原则试行相关标准拟定，证 候积分率二（治疗前的证候积分-治疗后的证候积分）/治疗前的积分？100%。 临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分率N95%； 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分率N70%。有效：临 床症状、体征均有好转，证候积分率三30%。无效：临床症状、 体征无明改善甚或加重，证候积分不足30%。2 .呼吸困难程度的评估:可用MRC呼吸困难量表来评价：0级：除非剧烈活动，无明 显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸 困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要 停下来呼吸；3级：在平地上步行100m或数分钟
8、后需要停下来 呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时 气短。3 .意识状态的评价标准意识模糊：主要表现为觉醒与认识功能方面障碍以及嗜睡、 眼球活动及眨眼减少，注意力不集中思维迟钝且不清晰。谓妄状态：表现为意识清晰度降低，对客观环境的意识能力 及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环 境理解和判断失常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的 情绪。嗜睡：对周围事物无主动关心与兴趣，表现为持续性睡眠状 态，但可唤醒。唤醒后回答问题正确，但停止呼唤后又立即进入 睡眠状态。昏睡：患者的觉醒水平、意识内容和随意运动均明显降低。 呼唤或推动患者肢体不能使其觉醒。对痛觉刺激
9、可有较强反应并 能短暂觉醒，但不能正确回答问题。昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。（二）评价方法1 .入院当天记录中医症候积分，按MRC呼吸困难量表评估患者呼吸困难的严重程度，评估患者意识障碍状态。2 .治疗后第1、3、7天及出院当天重复对中医症候和呼吸 困难程度进行评估。3 .记录治疗后患者意识障碍恢复至正常的时间。2012年度肺胀病治疗难点分析与对策一、治疗难点：肺胀病（AEC0PD）病情复杂，治疗难点很多,2012年我科 着重解决以下两个难点。（一）二重感染与耐药菌感染（二）肺胀病（AEC0PD）出现MODS,特别是三个脏
10、器衰竭 时死亡率较高。二、对策与解决措施（一）二重感染与耐药菌感染对策与解决措施1、二重感染与耐药菌感染主要原因分析（1）我科严重肺胀病（AECOPD）患者多为老年人，免疫力 低下，许多病人有反复使用广谱抗生素史，患多种疾病，属于“二 重感染”、“多重感染与耐药菌感染”易感人群。（2）引起呼吸道，特别是下呼吸道二重感染与耐药菌感染 主要部位是口腔护理和人工气道的建立有关。（3）医护人员手卫生和病房环境。2、对策与解决措施（1）改良口腔护理：采用银黄汤进行口腔护理。（2）扶正治疗贯穿始终，扶正与驱邪并举，突出应用扶正 固本法，“强主逐寇”。（3）合理使用抗生素，中西医有机结合。针对耐药菌，采 用
11、优化抗菌治疗策略+ “细菌/内毒素/炎性介质介质/脏器保护 并治”+时间差攻击疗法三法合用，提高对耐药菌的疗效。（4）加强医护人员手卫生和病房环境管理和吸管理。（二）降低MODS,特别是三个脏器衰竭时死亡率措施1、运用协作指导医院省中医院急诊科陈乔林、赵淳教授提 出的“肺胀-肺衰-心衰-脏竭证联合病证辨治法”。急性期常诱发肺衰、心衰，临证应抓住急性发作期“痰”、 “瘀”的本质，以肺衰（肺功能不全）、心衰（急性心衰为主） 作为常见辩证主型；把神昏（肺性脑病）、脱证（休克）、血证 （上消化道出血或并DIC）作为重要兼证及危重变证，随证施治， 由于急性期病情多危重，施治要将中医开宣祛邪、化痰利水、行
12、 瘀开窍、扶正等治法与西医综合治疗紧密有机地结合起来，提高 疗效。2、“细菌/内毒素/炎性介质/脏器保护并治法”，是防治脏 竭证（多器官功能障碍综合症）、脱证（内毒素性休克）和血证 （弥漫性血管内凝血）的有效方法。八、疗效评估自2011年1月12月以来根据我科肺胀一慢性阻塞性肺 病急性加重期诊疗方案治疗38例慢性阻塞性肺病急性加重期 患者，取得较好疗效。38例患者中，男性23例，女性15例； 年龄最大94岁，最小49岁，平均58. 2岁；治疗结果：38例病 人经1个疗程7d治疗后，显效8例（21. 05%）,有效28例（73. 68%）, 死亡2例（5. 26%）,总有效率94. 73%。1、今年6-12月，自医院二期工程楼的启用，门诊部、收 费室、中西药房搬迁至二期工程楼以来，我科在医院的区位优势已不存 在，门诊病人基本都涌向二期工程楼，以致我科门诊病人大幅下 降。其次因存在医院竞争力不足，科室的知名度不高，老百姓对 中医急诊的认知度、认可度不足，科室的急危重症病人虽较往年 增长，但增长不多。ICU病床还未真正启动。因此，今年收住慢 性阻塞性肺病急性加重期患者较少，为疗效分析带领一定影响。2、2011年1月12月全年患者病情相对较轻，故死亡率为2.6%,总有效率较高。