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1、卸煤沟地下结构及地下输煤隧道模板安装检验批质量验收记录工程编号：表7. 2. 1单位（子单位） 工程名称分部（子分部） 工程名称分项工程名称验收部位总承包单位项目负责人施工单位项目负责人分包单位分包项目 负责人施工执行标准 名称及编号专业工长 （施工员）类 别一序号.检查项目质量标准单位施工单位自检记录检查结果主 控 项 目1模板及其支 架用材料模板及支架用材料的技术指标应符合国 家现行有关标准的规定。进场时应抽样检 验模板和支架材料的外观、规格和尺寸/2模板及支架模板及支架应根据安装、使用和拆除工 况进行设计，并应满足承载力、刚度、整 体稳固性要求/3上、下层支架 的立柱支架竖杆或竖向模板安
2、装在土层上时，应 符合下列规定：（1）土层应坚实、平整，承载力或密实 度应符合施工方案的要求。（2）应有防水、排水措施；对冻胀性土, 应有预防冻融措施。（3）支架竖杆下应有底座或垫板/4施工缝的留 设和处理施工缝和后浇带的留设位置应在混凝土 浇筑前确定。施工缝和后浇带宜设在结构 受剪力较小且便于施工的位置。受力复杂 的结构构件或有防水抗渗要求的结构构 件，施工缝留设位置应经设计单位确认/5变形缝处止 水带设置应符合设计要求和国家现行标准电力 建设工程变形缝施工技术规范DL/T5738 及地下工程防水技术规范GB50108的 规定/6煤斗壁坡度应符合设计要求/7预埋件制作应符合本部分B. 0.
3、1的有关规定/般 项 目1模板安装（1）模板的接缝应严密。（2）模板内不应有杂物、积水或冰雪。（3）模板与混凝土的接触面应平整清洁。（4）用作模板的地坪、胎膜应平整、清洁, 不应有影响构件质量的下沉、裂缝、起砂 或起鼓。（5）对清水混凝土、装饰混凝土构件，应 使用能达到设计效果的构件/2隔离剂隔离剂不得影响结构性能及装饰施工，不 得污染钢筋、预应力筋、预埋件和混凝土 接槎处，不得对环境造成污染/3地坪胎膜应平整光洁，不得产生影响结构质量的下 沉、裂缝、起砂或起鼓/卸煤沟地下结构及地下输煤隧道模板安装检验批质建工程编号：事验收记录表7. 2. 1续表类 别序号检查项目质量标准5位施工单位自检记录
4、检查结果般 项 目4梁板起拱应符合现行国家标准混凝土结 构工程施工规范GB 50666的规 定，并应符合设计及施工方案的 要求/5预埋件、预留孔（洞）固定在模板上的预埋件、预留7L 洞不得遗漏，且应固定牢固，位 置应满足设计和施工方案的要 求。有抗渗要求的混凝土结构中 的预埋件，应按设计及施工方案 的要求采取防渗措施/6轴线位移W5mm7火 车 梁中心线偏差W3mm标高偏差5mm中心线棺 向偏差步埋螺栓W2mm预埋螺孔W3mm8轨道基 础梁中心线偏差W3mm梁顶标高偏差5mm9斗壁挑舌底模标高偏差5mm挑舌外缘对皮带 中心的偏差5mm各段相邻平 面高差W5mm10其他部位标高偏差10mm11截面尺寸偏差5mm12柱、墙垂直偏差 r高度W6nlW8mm菖度6mW10mm13相邻两板面高差W2mm14表面 平整 度钢模、木模刨光W2mm木模不刨光W3mm15止水带中心位移W10mm16预留孔中心线位置W3mm17插筋中心线位置W5mm外露长度0 +10mm18预留洞中心位移W10mm尺寸偏差0+10mm19固定模板 的螺栓工具式 螺栓加堵头应加焊方形止水片，并对拉杆头 进行处理/总承包单位 检查结果项目专业工程师：年 月日施工单位检 查结果项目专业质量检查员：年 月 日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位专业技术负责人）