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1、中小学家长“五项管理”调查问卷 尊敬的家长：您好！为了解您孩子的作业、睡眠、手机、读物、体质（简称“五项管理”）等情况，根据工作需要，特向您进行问卷调查。请您客观如实地填写调查内容。我们郑重承诺，将对涉及您和你孩子个人隐私内容做到保密，并对您的支持表示感谢！未央区人民政府教育督导室 2021 年 6 月 7 日*您的孩子所在的学校是（请填入汉字）*您的孩子所在的年级是（请填入汉字）一、作业情况小调查*1.据您所知，学校老师布置的作业一般是什么类型？书写的作业 阅读类作业 口生活实践类作业 口计算类作业*2.通常情况下，孩子是在哪里完成家庭作业的？家里 学校 口校外托管 口其他地方*3.孩子平均
2、每天完成家庭作业大概需要多长时间？30 分钟以下 口30 分钟-1 小时 口1-2 小时 口超过 2 小时*4.孩子如果不能按时上交作业，您认为主要的原因是?太多了，做不完 口不会做 口不想做 动作慢，注意力不集中 二、睡眠情况小调查*5.孩子周一至周五平均每天的睡眠是几小时？口6-8 小时 口8-9 小时 并对您的支持表示感谢未央区人民政府教育督导室年月日您的孩子所在的学校是请填入汉字您的孩子所在的年级是请业口计算类作业通常情况下孩子是在哪里完成家庭作业的家里学校口校外托管口其他地方孩子平均每天完成家庭作业做不完口不会做口不想做动作慢注意力不集中二睡眠情况小调查孩子周一至周五平均每天的睡眠是
3、几小时口小时口小口9-10 小时 口10 小时以上*6 您认为孩子的睡眠时间：充足 口基本足够 口有些不够 口很不够*7.孩子晚上一般几点睡觉 口9 点半左右 口10 点左右 口10 点半左右 口11 点或更晚*8.孩子参加了几个课外辅导班？1 个 2 个 3 个 4 个及以上口没有参加 并对您的支持表示感谢未央区人民政府教育督导室年月日您的孩子所在的学校是请填入汉字您的孩子所在的年级是请业口计算类作业通常情况下孩子是在哪里完成家庭作业的家里学校口校外托管口其他地方孩子平均每天完成家庭作业做不完口不会做口不想做动作慢注意力不集中二睡眠情况小调查孩子周一至周五平均每天的睡眠是几小时口小时口小三、
4、手机使用情况小调查*9.孩子上学去会携带手机吗？会 口有时会 不会 口不清楚*10.孩子平时使用的手机是怎么来的？（如果没有可以跳过）口家长主动买的 在孩子的坚决要求下家长妥协买（给）的口孩子没有手机，平时有需要时使用家长的口亲戚或朋友赠送的*11.孩子因为使用手机而和您或者家里其他的长辈吵过架吗?口经常吵 口有时吵 口没有吵过 口不清楚*12.孩子平时使用手机做哪些事情？【多选题】有需要学习的时候用 并对您的支持表示感谢未央区人民政府教育督导室年月日您的孩子所在的学校是请填入汉字您的孩子所在的年级是请业口计算类作业通常情况下孩子是在哪里完成家庭作业的家里学校口校外托管口其他地方孩子平均每天完
5、成家庭作业做不完口不会做口不想做动作慢注意力不集中二睡眠情况小调查孩子周一至周五平均每天的睡眠是几小时口小时口小与同学、朋友打电话、聊天口玩手机游戏、看视频娱乐 浏览新闻、网页或微博*13.孩子每天使用手机的时长是？口1 小时以内 口1-2 小时 口2-4 小时 4 小时以上 14.孩子喜欢阅读吗？非常喜欢 比较喜欢 一般 不喜欢*15,孩子平时在什么情况下会读课外书？有空就主动阅读 口老师要求下 口家长的要求下 并对您的支持表示感谢未央区人民政府教育督导室年月日您的孩子所在的学校是请填入汉字您的孩子所在的年级是请业口计算类作业通常情况下孩子是在哪里完成家庭作业的家里学校口校外托管口其他地方孩
6、子平均每天完成家庭作业做不完口不会做口不想做动作慢注意力不集中二睡眠情况小调查孩子周一至周五平均每天的睡眠是几小时口小时口小口和同学或朋友一起阅读*16,孩子每天进行课外阅读的时长是多少?口基本不阅读 半小时以内 口半小时-1 小时 1 小时以上*17.孩子比较喜欢读哪一类书籍？口童话故事 口诗歌散文 文学名著 科普科幻作品 口历史文化读物及传记 漫画、小说、其他*18.您的家里纸质书藏书量大概是多少本？口200 本以下 口200500 本 口5001000 本 并对您的支持表示感谢未央区人民政府教育督导室年月日您的孩子所在的学校是请填入汉字您的孩子所在的年级是请业口计算类作业通常情况下孩子是
7、在哪里完成家庭作业的家里学校口校外托管口其他地方孩子平均每天完成家庭作业做不完口不会做口不想做动作慢注意力不集中二睡眠情况小调查孩子周一至周五平均每天的睡眠是几小时口小时口小1000 本以上*19.您的孩子每天放学后，用于体育锻炼的时间是多少?口0.5 小时-1 小时 口1 小时-2 小时以内 2 小时3 小时以内 3 小时以上*20.据您了解，孩子每天在学校用于体育锻炼的时间（包括学校课间操、体 育课、课外体育活动）大概是多少？口0.5 小时小时 1 小时2 小时以内 2 小时3 小时以内 口3 小时以上*21.您认为，孩子如果不积极参加体育锻炼的原因有哪些？【多选题】怕累或怕受伤 没有自己
8、喜欢的体育项目 并对您的支持表示感谢未央区人民政府教育督导室年月日您的孩子所在的学校是请填入汉字您的孩子所在的年级是请业口计算类作业通常情况下孩子是在哪里完成家庭作业的家里学校口校外托管口其他地方孩子平均每天完成家庭作业做不完口不会做口不想做动作慢注意力不集中二睡眠情况小调查孩子周一至周五平均每天的睡眠是几小时口小时口小口没有时间 口没有场地和器材 口其他*22.您认为学校开展“五项管理”具体措施后，孩子的作业量（作业难度、时间）、手机使用、睡眠时间、体育锻炼、课外阅读等情况是否有所改观？有所改观 没什么改变 23.你希望学校在强化“五项管理”方面采取哪些措施？并对您的支持表示感谢未央区人民政府教育督导室年月日您的孩子所在的学校是请填入汉字您的孩子所在的年级是请业口计算类作业通常情况下孩子是在哪里完成家庭作业的家里学校口校外托管口其他地方孩子平均每天完成家庭作业做不完口不会做口不想做动作慢注意力不集中二睡眠情况小调查孩子周一至周五平均每天的睡眠是几小时口小时口小