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1、 公共场所卫生许可新证示范文本 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 公共场所卫生许可申请申报资料目录 申请单位：苏州市饭店有限责任公司 序号 资 料 名 称 1 江苏省公共场所卫生行政许可申请表 2 法定代表人或负责人资格证明材料（董事会决议或任命文件、法定代表人或负责人身份证复印件）3 公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图 4 公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图 5 卫生设备和消毒、检验设备清单 6 卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书 7 从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料 8 卫生质量控制体系相关材料（包括卫生
2、管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）9 其他：工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）、集中空调通风系统清洗合格证明资料等 10 授权委托书 11 其他 联系人 周 联系电话（传真）1337536 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 江苏省公共场所 卫生行政许可申请表 申请单位 苏州市饭店有限责任公司 （注：“申请单位”应填全称，与营业执照一致）江苏省卫生厅制 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 填 表 说 明 一、本表用于申请江苏省公共场所卫生许可证；二、
3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定；三、公共场所具体类别应符合公共场所卫生管理条例和卫生部公布的公共场所范围的规定；四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用 A4规格纸打印（建议中文用宋体小 4 号字，英文用 12 号字）或复印；五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；六、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查；精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 申请单位 苏州市饭店有限责任公
4、司（应填全称，与封面一致）详细地址 苏州市路号（与营业执照、房产证、土地使用证一致）邮 编 215006 联系人 周 电 话 133 7536 公共场所经营项目 宾馆；理发室；美容室；桑拿中心、足浴；舞厅（含卡拉OK厅）、酒吧；餐厅*所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表 2、法定代表人或负责人资格证明材料 3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图 4、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图 5、卫生设备和消毒、检验设备清单 6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书；7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料 8、卫生质量控制
5、体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）9、其他：本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/负责人(签字)年 月 日 年 月 日 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 法定代表人或者业主资格证明 苏州市卫生局：同志现任我单位 职务，为法定代表人或业主，特此证明。（单位印章）年 月 日 法定代表人或业主联系电话：法定代
6、表人或业主身份证复印件：（身份证复印件（正、反面）粘贴处）精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 周围环境平面图 公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图 某公共场所经营单位布局及卫生设施平面图备用品库房消毒间客房客房客房客房公共卫生间 XX 路 居民区 本酒店 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 餐厅中央空调平面布局图 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 XXX公司卫生设施和消毒、检验设备清单 序号 名称 规格/型号 数量 备注（注明所在位置）1 顾客用卫生间 /1 大厅 2
7、客房卫生间 /300 客房内 3 不锈钢三联水池 20CM*300CM 6 消毒间 4 红外线消毒柜 BQ-30 6 消毒间 5 保洁柜/3 消毒间 6 理发工具消毒箱 AT-300 2 理发间 7 紫外线灯 30W 2 美容间 8 余氯比色计 SS-W12 1 工作间 9 PH 计 L1 1 工作间 10 灭蝇灯 KY-3 6 客房走廊 11 12 13 以下空白 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 1.7 XXX 公司从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明一览表 序号 姓名 性别 年龄 工种 体检培训合格证号 发证日期 发证单位 备注 1 2 3 4
8、 5 6 7 8 以下空白 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 XXX公司卫生管理网络图（此为样式，由申请单位自己制定）客房部经理 卫生管理员 采购部经理 工程部经理 总经理 消毒员 康乐部经理 客房清扫员 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 卫生管理员聘书样式 聘 书 兹聘请 XXX先生（小姐）担任本公司公共场所卫生管理员一职。自 年 月
9、 日起生效。此 聘 总经理：（公司盖章）年 月 日 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 卫生管理制度目录（此为样式，具体内容由各申请单位根据申报项目实际自行制定,需要提交制度文本）1.公共场所卫生许可证管理制度 2.公共场所从业人员健康检查卫生知识培训考核及个人卫生制度 3.公共场所卫生档案管理制度 4.公共场所卫生检查与检测制度 5.公共场所健康危害事故与传染病报告制度 6.公共场所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案 7.公共场所禁止吸烟管理制度 8.公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度 9.公共用品用具的清洗、消毒和保洁制度 10
10、.公共用品用具的购买、索证、验收和储存制度 上述制度为共性部分 11.公共场所集中空调通风系统卫生管理制度 12.二次供水设施卫生管理制度 13.洗衣房卫生管理制度。14.客房清扫制度 15.游泳池水质循环净化消毒制度 16.游泳池水质自检制度 17.浸脚消毒池管理制度 18、沐浴场所禁浴制度 上述制度各申请单位根据实际情况参照制定 精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 另外，住宿业、沐浴场所、美容美发场所和游泳场所还应建立各岗位的操作规程，具体参照住宿业卫生规范、沐浴场所卫生规范、美容美发场所卫生规范和游泳场所卫生规范。授 权 委 托 书 兹委托代理人在 苏州市行政服务中心 卫生局 窗口 办理 公共场所卫生许可证 事宜。授权范围：1、接受卫生行政部门依法告知的权利。2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。4、签收 许可证（含文书）的权利。5、其他权利 。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。代理人姓名：联系电话（传真）：手机：代理人身份证复印件：（正、反面复印、粘贴）精品好文档，推荐学习交流 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢13 委托单位（签章）：委托人（签名）：被委托人（签名）：年 月 日