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1、 二 级 医 院 医 院 评 审 申 请 书 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 编号 _ 医院评审申请书（二级医院）医 院 名 称 _ 执业许可证号 _ 医 院 地 址 _ 邮 政 编 码 _ 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 铜川市卫生局 填表说明：1、本申请书由申请评审的医院填写。2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前 1 年统计数据为准。4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。5、人员编制以当年实际人员编制数为准。6、编制床位（经卫生行政部门批准的
2、床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 医 院 评 审 申 请 书 医院名称（签章）_ 隶属关系 _ 医院地址 _ 邮政编码 _ 医院机构代码 _ 执业许可证号 _ 医院类别 _ 医院性质 _ 医院原等级 _ 初评时间 _ 调研评估时间 _ 拟申报等次 _ 医院电话 _传真 _ E-mail_ 医院院长 _办公电话 _手机 _ 根据陕西省医院评价标准与细则，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行
3、医院等次评审。医院院长（签名）：申报日期：联 系 人：联系电话：市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3 年；5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满 3 年。评审委员会办公室盖章：年 月 日 A、基本情况 一、床位设置 编制总床位 _张，实际开放床位 _张；急诊观察床位 _张，应急时可增加床位 _张；特需服务床位 _张，其他床位 _张。二、建筑设施 医院占地面积 _，建筑总面积
4、 _；业务用房面积 _，其中：门诊用房建筑面积 _，住院用房建筑面积 _，平均每床建筑面积 _，平均每床净使用面积 _。三、人员配置（一）员工总数 _人，床位与员工比 _，床位与护士比_，实际开放床位与护士比 _。精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除（二）卫生技术人员总数 _人，卫技人员占员工总数 _%。1、医师 _人，其中未取得执业许可 _人；2、护理人员 _人，其中未取得执业许可 _人；3、医技人员：检验人员 _人，放射人员 _人，药剂人员 _人，其他医技人员 _人；（三）其他专业技术人员 _人，其中：1、_ 人，2、_ 人。（四）管理人员 _人，其中：业
5、务管理 _人，行政管理 _人。（五）工勤人员 _人（社会化服务：是、否，全部、部分）。（六）卫技人员梯队结构：类别 主任医、护、技师 副主任医、护、技师 主治医、护、技师 医、护、技师 医、护、技士 合计数 占卫技人员总数比重%每张床占有数 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员总数比重%床位数取编制床位或实际开放床位最高值。四、科室设置（一）职能科室设置情况 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 科室 主任 性 别 年 龄 职称 学历 任现职 年限 科室 人数 备注（二）一级临床科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数
6、床位（三）医技科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除（四）其他科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注 五、市、县（市）重点专科情况 重点专科名称 市级/县（市）级 评审时间 备注 六、领导班子情况 姓名 性别 年龄 专业 职称 职务 学历 任现职年限 分管 七、科研与教学（评审前 3 年）精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除（一）教学医院，是、否。接受实习生(进修生)情况（可另行列表）院校(单位)名称 系（专业）本、专科、
7、中专 人数 年份（二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表）培训班名称 时间 市、省、国家级 人数 备注（三）科研获奖情况（可另行列表）课题名称 研究起止时间 获奖是否 颁奖单位 奖项名称（四）论文发表情况（可另行列表）论文名称 杂志名称 年份、期号 第一作者 是否核心期刊 八、经济运营情况（评审前 1 年）（一）总收入 _万元（不含财政拨款），药品收入占 _%；其中：住院收入 _万元，平均每病人住院费用 _元；门诊收入 _万元，平均每门诊人次费用 _元。财政拨款 _万元。精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除（二）总支出 _万元，人员经费占 _%，人才培训
8、 _万元。九、大型设备配置（一）10 万元 50 万元医疗设备 _台，共 _万元；（二）50 万元 100 万元医疗设备 _台，共 _万元；（三）100 万元以上医疗设备 _台，共 _万元；（四）评审周期内大型医疗设备添置 _台，共 _万元。十、工作情况（一）年门诊 _人次，急诊 _人次，门诊手术 _人次；（二）年入院 _人次，出院 _人次，住院手术 _人次；(三)抗菌素使用率 _%,急救物品完好率 _%：（四）医务人员“三基”考试合格率 _%，指令性任务完成率_%；（五）评审周期内医疗投诉 _件,处理结案率 _%；（六）评审周期内医疗事故发生情况 事故等级 承担责任 发生科室 鉴定时间 赔款
9、金额 责任人处理 B、技术水平 一级科室和二级专业组评审周期内开展项目 科室（专业组）序号 项目名称 例数 是否独立完成 说明 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 对照江苏省医院评审标准与细则中各科室技术标准所列项目，按上述格式另行列表。C、医院管理与质量管理 一、医院管理（一）实行院长负责制：是、否；（二）发展规范和年度计划：有、无；（三）医院工作制度：有、无；岗位责任制：有、无。（四）医院信息管理实行计算机管理：是、否，有计算机 _台；计算机网络建立：是、否。（五）医疗废物处理专人负责：有、无，实行集中处置：是、否。（六）重要场所消防安全设施：有、无。（七）绿色通道及安全通道畅通：是、否。（八）消毒供应室合格证：有、无 二、质量管理（一）质管组织网络：有、无。（二）相关管理委员会组成 委员会名称 主任 年龄 性别 职务 职称 专业 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除（三）质量管理方案：有、无。（四）质量管理持续改进措施：有、无。D、自查情况 一、自查评估报告 二、自查评分情况 对照江苏省医院评审标准与细则，按项目名称、标准分、实得分、扣分、理由列表说明。