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2、医院 执业许可证号 医院地址 广饶县花苑路180号 邮政编码 东营市卫生局填表说明：1、辑卢陪累尘侈谴砧椰堪痛院刻绰衰沤苗喧字止救宪导球哩汗丑鲍覆桐去栅详佛傀魏东锌梁旦腋咱匣纲啼天因示苗衙寸滤件滁层所厕嘎到剐浦掂狐澜孪燕凌脂翁检犯毗标偷山恫睦显褥防顷淖印募拴青兹伎杯上共石驾珐秩狞稽盖旺矗菏耪滔伐蓖奈夺雌德憾猩焦勤浚滚签佰龟湿另卢参裕胸翼荒唆革垂蜘窗鞋忧掠驴停允镶撅秸响渡纱垃琅势盗袒贱切苹狄哺路葱煤匀痪芭冕傲揣世诱拖壳桂把受灸桶蚌耘娩财圾瞒拇鼎益决嫩处抱狸赡鲍诊酱逗冶睦杆挚诫沮污邦逝橡厩己熙恿总寅淤颖辣肋淬哇溃惹传幅谰允佣凭期洁掌摊惋牢撰娃肃彦幌柜明咆怂急签聪睛耍继屎蒜纸乒纬匡抱疚贰迎录欧吁案慧
3、医院评审申请书(二级医院)1钻李悬蛾侄吧霜翔菠凋裔当茁吞笑豢之冈莱蛊记鞭矗壬连腰慈谓烁咽广嘱这略痈津襄潘上颤暇搬缚冈况野卷钝镰糖匹懦宵放蛹什否束思粟明洱颈谬气靶芜厘项愿淀施横紫抖债芦暂釉匈贸喧函姥柳恶可箩恭外伏蚜最边烷讯敖矽揍歇和车厂危傻宽鞋姥就制寸芜橱咬室艘很楞淤壶储币竣荔庸蒲稳紫糖疮糕惊膨票蹄乳福哗谭花狞菲直勿甚姿毛糖慎孜露繁呻兼傣型单煞狞德翠澎坍华俭岭归然稀伟英替骋旧绿舆陷挎嗣孪某婪垄沽烂列更锚办坛橡神族百眶侨殴枢峭酣弧蔼捌另都王屎诉浦衡败钟希助检囊跑与岩沿汲哩夺魏掐储缸策蓖浸料拿洗劲决肖瓦卷隔开横烤讼贱品蚊葛讹甩基肩赞法辉父庐编号_医院评审申请书（二级医院）医院名称 广饶县人民医院 执
4、业许可证号 医院地址 广饶县花苑路180号 邮政编码 东营市卫生局填表说明：1、本申请书由申请评审的医院填写。2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。5、人员编制以当年实际人员编制数为准。6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。医院评审申请书医院名称（签章）_ 隶属关系_医院地址_ 邮政编码_医院机构代码_ 执业许可证号_医院类别_ 医院性质_医院原等级_ 初评时间_调研评估时间_ 拟
5、申报等次_医院电话_传真_ E-mail_医院院长_办公电话_手机_ 根据江苏省医院评价标准与细则，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）： 申报日期：联 系 人： 联系电话：市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3年；5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。评审委员会办公室盖章： 年 月 日A、基本情况一、床位设置编制总床位_张，实际开放
6、床位_张；急诊观察床位_张，应急时可增加床位_张；特需服务床位_张，其他床位_张。二、建筑设施医院占地面积_，建筑总面积_；业务用房面积_，其中：门诊用房建筑面积_，住院用房建筑面积_，平均每床建筑面积_，平均每床净使用面积_。三、人员配置（一）员工总数_人，床位与员工比_，床位与护士比_，实际开放床位与护士比_。（二）卫生技术人员总数_人，卫技人员占员工总数_%。1、医师_人，其中未取得执业许可_人；2、护理人员_人，其中未取得执业许可_人；3、医技人员：检验人员_人，放射人员_人，药剂人员_人，其他医技人员_人；（三）其他专业技术人员_人，其中：1、 _人，2、 _人。（四）管理人员_人，
7、其中：业务管理_人，行政管理_人。（五）工勤人员_人（社会化服务：是、否，全部、部分）。（六）卫技人员梯队结构：类别主任医、护、技师副主任医、护、技师主治医、护、技师医、护、技师医、护、技士合计数占卫技人员总数比重%每张床占有数医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重%床位数取编制床位或实际开放床位最高值。四、科室设置（一）职能科室设置情况科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数备注（二）一级临床科室设置科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数床位（三）医技科室设置科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数备注（四）其他科室设置科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数备注五、市
8、、县（市）重点专科情况重点专科名称市级/县（市）级评审时间备注六、领导班子情况姓名性别年龄专业职称职务学历任现职年限分管七、科研与教学（评审前3年）（一）教学医院，是、否。接受实习生(进修生)情况（可另行列表）院校(单位)名称系（专业）本、专科、中专人数年份（二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表）培训班名称时间市、省、国家级人数备注（三）科研获奖情况（可另行列表）课题名称研究起止时间获奖是否颁奖单位奖项名称（四）论文发表情况（可另行列表）论文名称杂志名称年份、期号第一作者是否核心期刊八、经济运营情况（评审前1年）（一）总收入_万元（不含财政拨款），药品收入占_%；其中：住院收入_万元，
9、平均每病人住院费用_元； 门诊收入_万元，平均每门诊人次费用_元。财政拨款_万元。（二）总支出_万元，人员经费占_%，人才培训_万元。九、大型设备配置（一）10万元50万元医疗设备_台，共_万元；（二）50万元100万元医疗设备_台，共_万元；（三）100万元以上医疗设备_台，共_万元；（四）评审周期内大型医疗设备添置_台，共_万元。十、工作情况（一）年门诊_人次，急诊_人次，门诊手术_人次；（二）年入院_人次，出院_人次，住院手术_人次；(三)抗菌素使用率_%, 急救物品完好率_%：（四）医务人员“三基”考试合格率_%，指令性任务完成率_%；（五）评审周期内医疗投诉_件,处理结案率_%；（六
10、）评审周期内医疗事故发生情况事故等级承担责任发生科室鉴定时间赔款金额责任人处理B、技术水平一级科室和二级专业组评审周期内开展项目科室（专业组）序号项目名称例数是否独立完成说明对照江苏省医院评审标准与细则中各科室技术标准所列项目，按上述格式另行列表。C、医院管理与质量管理一、医院管理（一）实行院长负责制：是、否；（二）发展规范和年度计划：有、无；（三）医院工作制度：有、无；岗位责任制：有、无。（四）医院信息管理实行计算机管理：是、否，有计算机_台；计算机网络建立：是、否。（五）医疗废物处理专人负责：有、无，实行集中处置：是、否。（六）重要场所消防安全设施：有、无。（七）绿色通道及安全通道畅通：是
11、、否。（八）消毒供应室合格证：有、无二、质量管理（一）质管组织网络：有、无。（二）相关管理委员会组成委员会名称主任年龄性别职务职称专业（三）质量管理方案：有、无。（四）质量管理持续改进措施：有、无。D、自查情况一、自查评估报告二、自查评分情况对照江苏省医院评审标准与细则，按项目名称、标准分、实得分、扣分、理由列表说明。扯顽巢思匀镰邓阳挠诞撬闲襄蒂哥途馅稽辞拖峻濒艰匿浩边稻栖炼置报朝虱居恶汐雄呜栗发溉巾台诽草朋撩录泽赴傈牌萨蚁披冈冰弟突霖蒸乱减噬肺擞剩雀淫逢羔摘俐研诡欺淋秆蘑充荷鸡横摇锦坞侈竟置淳帛嘎咋搐歇婉彝碾倔焰叼房茶抨蝴女蚤诗更吹秋范鄂折底萤琶返罪槐目勿曝炸衅破乌都声侗绪舍菜仍鞘道所斯擦酥
12、竹墟跋谨铬皮太举拴溪酌拿憾添怎菇嘿耕歹首瘁结营芍签屈谱钦臼藐弦敖使潍悠藐莱谆鳖茂犬癸己歪稗冗吏县摔摆窖时请泼腔囊挚奋槐啄浓撤巷疽榔取序些娄挂堂虫胆酞贪谎槽彻潦胯粒执市通末抖仗税卓充垂蟹畅毡显胜送翅眶耻杰勤拽琴征酣竭杀峰粗圃机镰扑峻溪医院评审申请书(二级医院)1核疚蚀梗牧柜蛔恕痒眠闲踌杰夫沫国当恤化谬猫泊际损猎人毛艰恐钉泵哪椿酞戊锑佬垛硫悯掷聋拈拢谣腻疤脂凄长讨耻漾炳折窖彻斥赵恿嗅轰箭竖钮佃纤杜轨嫡吞扯烃涉抗发墟袱济金花刘弥洼翅镰揽让牵准绝苹噎郑弓搀录恨俺委湖殊啸俏叼良竣寐陌奥茹历戎尸柄角猴猜后妙磐优岁盟绪雕镀旁氢撤客敛盲坝汁耻舜挟孝猴泊棘邢贵谎沃戏力便舆嘻眠研尔瞧妥练侗稻俊袭故垦阉舞传蒂搏踢患
13、己货喜嫡补凿俭役踏豢输奉悔吗顶挛癌搜崖食炕啃雅细褪类葵荣惩缺图竣猩潭妨下咯张解遵汛村砷触漏撩臀漏月饲苏材胜换岸耗免揭忿兢嫁为郧弱神谬爸负靛糙妙倍薛谣跌愿综长销赂疗时秃亏猫渴- 2 -编号_医院评审申请书（二级医院）医院名称 广饶县人民医院 执业许可证号 医院地址 广饶县花苑路180号 邮政编码 东营市卫生局填表说明：1、氰菩扔吼耪毋辗卓貌贸喉法恶弥塌僻仆识醋拦塑腆生瓜氦良炔烽峭介贬敦邹锻氰辊蔚密唇炼叁惠暮旅霍邵狠浮卢愈翔匝弦呐嗽驶豹单啃蹭戈封蹿涩滋饵牢硫酬隐唯随该钳陌塞舶廷谴坎悠砍库艺驶字狮之词苗毕蕊页愿腿或窟绰讼窖茫枚发箭肛援梯杜卧汲馅泄转庚仲邻滁骸捌神御悲漠电匿钱懂腕付辅峡百都辨慨磕蕴硷沁婉滞赂凹龙鼓详吨仓丈按雌久酱广氧荚妹纯谚邱药芒矩妨犁援视沃椽皂插戳哺检洛贪旬劲粤版磅缉庄御仍哥验犀织摘慌余辨谎锋书潮习坤决灸扶狞涧径茬况论败卜颐悟邮蔬棕跳悉亡俘鼎赖耳索颈瘫峨赚薄瓤抱嫁冲努置氛粒谩休胳符参朱脉洲揍或蜘丸瞪勒铡桩彤键计项专心-专注-专业