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1、三级甲等医院等级评审工作实施方案为进一步加强医院管理，持续改进医疗质量，规范医疗行为, 提升医院综合水平，促进医院科学发展，确保医院顺利通过三级 甲等医院复核评价，特制定如下工作实施方案。一、指导思想以三级医院评审标准（2020年版）三级医院评审标准 （2020年版）实施细则为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗 安全为核心，以医院等级评审工作为动力，进一步加强医院管理, 强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。通过三级甲 等医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机 制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。二、工作目标坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵
2、”的评审 方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自 身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量 再上新台阶。力争2022年12月底前通过市卫健委对我院三级甲 等医院的评审。三、组织机构1、成立医院等级评审工作领导小组，成员如下：组长：*副组长：*、*、*成员：各职能、临床及医技科室的负责人职责：全面负责医院评审工作的组织领导及指挥工作；做好 评审过程中的协调运作工作；指导院内根据评审实施细则要求开 展自查和整改。定期召开医院等级评审工作专题会，针对各阶段 的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。 将医院等级评审工作纳入考核管理体系之中，将检查的结
3、果与综 合目标考核挂钩，奖优罚劣。2、成立医院迎接等级评审办公室（主任：*）,在医院等 级评审工作领导小组的领导下，组织医院等级评审日常工作的开 展。负责制定全院评审工作实施方案，组织评审标准和实施细则 的学习；将评审工作任务进行分解，责任到职能科室（责任科室）; 负责迎评各阶段工作安排及工作要求，指导各责任科室做好迎评 工作；收集汇总、整理分析各类资料信息，作好上下反馈，完成 评审所需的各种相关资料。3、成立医院迎接等级评审质控办公室（主任：*）,负责 迎评各阶段具体工作落实情况的检查、考核，做好各种台账资料、 技术达标病历质量的审核工作，对各阶段的自评开展进行把关。4、成立医院迎接等级评审
4、督查办公室（主任：*）,负责 对迎评过程中各科室参加培训、业务学习的情况进行督导，对全 院人员工作状态以及“应知应会”掌握情况进行督查。全院各科室在迎评办的统一部署下，成立科室工作小组，确 定一名评审联络员。在科主任的具体负责下，责任到人，有计划、 有步骤地完成本科室的评审计划、医院阶段性工作安排及相关资 料准备等工作。四、实施步骤（一）宣传动员阶段（2022年3月）1、制定评审实施方案，组建医院评审工作领导小组及相关 工作机构，分解、落实工作责任范围。2、召开全院二级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方 案、各阶段的工作安排及工作要求。3、认真学习、深刻领会三级医院评审标准（2020年版）实
5、 施细则的精神实质及目的要求，同时积极参加“医院等级评审 培训班”等学习，理解评审标准内涵。依据细则，结合工作实际, 逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。4、迎评办将评审标准实施细则拆分、细化，进行任务分解, 落实责任科室。5、邀请院外专家开展专题讲座，对全院医护人员进行有关 评审知识的培训，促进全院职工对医院等级评审工作深化理解6、组织迎评办成员、责任科室的负责人到外院学习先进的经验和做法。（二）组织实施阶段（2022年4月9月）1、对照评审标准实施细则和责任分工要求，责任人对所负 责的章节、条款内容逐一对比，确认目前此项工作的水平，落实 标准中要求的工作并完善相关资料。迎评办、责任科室及
6、各承办 科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足， 结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。2、各责任科室、承办科室必须按照本科室制定的达标整改 方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点。3、迎评办、责任科室按照职能职责，抓好制度、职责、流 程、预案修订完善工作并汇编成册、人口一册，同时做好迎评“应 知应会”培训工作，进一步加强检查考核，对检查中出现的问题 和不足，及时提出整改措施。4、医院评审领导小组定期（每月一次或每两周一次）组织 进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整 改。（三）自查自纠阶段（2022年10月一11月）1、各责任科室和承办科室根据达标工作的实施情况，要有 计划地进行自查，不断地查漏补缺。责任科室对急诊科、麻醉科、 手术室、检验科、血透室等重点科室要进行重点督导和检查。2、医院评审领导小组组织进行一次全院性的达标。2022年2月22日