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1、洛阳市金鉴工程质量检测中心有限公司检验委托单（本委托单仅适用于相同种类的各个或多个样品）工程代码：LYJJ/JL04-02-01工程名称施工单位试样名称电线建设单位委托单位委托人及联系电话见证单位见证人及联系电话检测类别口见证送取样检测口委托送样检测口委托现场检测口加倍复试口比对试验口其它：委 托 检验项目标志的连续性、颜色和标志的耐擦性、导体单线最大直径、绝缘厚度、导体 电阻、绝缘电阻、成品电缆电压试验、不延燃试验检验依据/GB/T 5023. 1-2008检验标准GB/T3956-2008规格型号/ 强度等级生产厂家出厂 证明号成型日期试样数量代表 批量工程部位试样状态委托编号口正常口异常
2、口正常口异常口正常口异常口正常口异常口正常口异常口正常口异常备注收样人：委托日期： 年 月 日声明：1、委托方应确认委托信息，保证所提供样品和信息的真实性：委托人填写的内容应完整、准确，字体应工整、清晰、易辨认，对选择填写的内容，请在口中打“J”：2、见证单位的见证人应对送检样品的代表性和取样、送检过程的真实性负法律责任；3、外窗等需要退回的试样，委托方应在备注栏中注明，并在领取报告后15个工作日内自行取回，如不注明或逾期，本公司有权进行处埋；4、本公司地址：号，邮编：471000,电话： ，传真：洛阳市金鉴工程质量检测中心有限公司检验委托单（本委托单仅适用于相同种类的各个或多个样品）工程代码
3、：LYJJ/JL04-02-01工程名称施工单位试样名称盘扣式脚手架扣件建设单位委托单位委托人及联系电话见证单位见证人及联系电话检测类别口见证送取样检测口委托送样检测口委托现场检测口加倍复试口比对试验口其它：委 托 检验项目连接盘单侧抗剪强度、连接盘双侧抗剪强度、连接盘抗弯强度试验、连接盘抗拉强度试验、连接盘内侧环焊缝抗剪强度、可调托撑和可调底座 抗压强度检验依据/ 检验标准JG/T503-2016规格型号/ 强度等级生产厂家出厂 证明号成型日期试样 数量代表批量工程部位试样状态委托编号口正常口异常口正常口异常口正常口异常口正常口异常口正常口异常备注收样人：委托日期： 年 月 日声明：1、委托
4、方应确认委托信息，保证所提供样品和信息的真实性：委托人填写的内容应完整、准确，字体应工整、清晰、易辨认，对选择填写的内容，请在口中打“J”；2、见证单位的见证人应对送检样品的代表性和取样、送检过程的真实性负法律责任：3、外窗等需要退回的试样，委托方应在备注栏中注明，并在领取报告后15个工作日内自行取回，如不注明或逾期，本公司有权进行处理：4、本公司地址：号，邮编：471000,电话： ，传真：洛阳市金鉴工程质量检测中心有限公司检验委托单（本委托单仅适用于相同种类的各个或多个样品）工程代码：LYJJ/JL04-02-01工程名称施工单位试样名称钢管扣件建设单位委托单位委托人及联系电话见证单位见证
5、人及联系电话检测类别口见证送取样检测口委托送样检测口委托现场检测口加倍复试口比对试验口其它：委 托 检验项目扣件：抗滑性能、抗破坏性能、扭转刚度性能、抗拉性能检验依据/ 检验标准JGJ130-2011GB 15831-2008规格型号/ 强度等级生产厂家出厂 证明号成型日期试样 数量代表批量工程部位试样状态委托编号口正常口异常正常口异常口正常口异常正常口异常口正常口异常备注收样人：委托日期： 年 月 日声明：1、委托方应确认委托信息，保证所提供样品和信息的真实性；委托人填写的内容应完整、准确，字体应工整、清晰、易辨认，对选择填写的内容，请在口中打“J”；2、见证单位的见证人应对送检样品的代表性
6、和取样、送检过程的真实性负法律责任：3、外窗等需要退回的试样，委托方应在备注栏中注明，并在领取报告后15个工作日内自行取回，如不注明或逾期，本公司有权进行处理；4、本公司地址：号，邮编：471000,电话： ，传真：洛阳市金鉴工程质量检测中心有限公司检验委托单（本委托单仅适用于相同种类的各个或多个样品）工程代码：LYJJ/JL04-02-01工程名称施工单位试样名称钢管建设单位委托单位委托人及联系电话见证单位见证人及联系电话检测类别口见证送取样检测口委托送样检测口委托现场检测口加倍复试口比对试验口其它：委 托 检验项目尺寸、弯曲试验、力学性能检验依据/ 检验标准GB/T 3091-2015、G
7、B/T 700-2006、GB/T 15831-2006规格型号/ 强度等级生产厂家出厂 证明号成型日期试样 数量代表批量工程部位试样状态委托编号口正常口异常正常口异常口正常口异常正常口异常口正常口异常备注收样人：委托日期： 年 月 日声明：1、委托方应确认委托信息，保证所提供样品和信息的真实性；委托人填写的内容应完整、准确，字体应工整、清晰、易辨认，对选择填写的内容，请在口中打“J”；2、见证单位的见证人应对送检样品的代表性和取样、送检过程的真实性负法律责任：3、外窗等需要退回的试样，委托方应在备注栏中注明，并在领取报告后15个工作日内自行取回，如不注明或逾期，本公司有权进行处理；4、本公司
8、地址：号，邮编：471000,电话： ，传真：洛阳市金鉴工程质量检测中心有限公司检验委托单（本委托单仅适用于相同种类的各个或多个样品）工程代码：LYJJ/JL04-02-01工程名称施工单位试样名称电缆建设单位委托单位委托人及联系电话见证单位见证人及联系电话检测类别口见证送取样检测口委托送样检测口委托现场检测口加倍复试口比对试验口其它：委 托 检验项目20导体电阻检验依据/GB/T 5023. 1-2008检验标准GB/T3956-2008规格型号/ 强度等级生产厂家出厂 证明号成型日期试样数量代表 批量工程部位试样状态委托编号正常口异常口正常口异常正常口异常口正常口异常正常口异常口正常口异常
9、备注收样人：委托日期： 年 月 日声明：1、委托方应确认委托信息，保证所提供样品和信息的真实性：委托人填写的内容应完整、准确，字体应工整、清晰、易辨认，对选择填写的内容，请在口中打“J”；2、见证单位的见证人应对送检样品的代表性和取样、送检过程的真实性负法律责任；3、外窗等需要退回的试样，委托方应在备注栏中注明，并在领取报告后15个工作日内自行取回，如不注明或逾期，本公司有权进行处埋；4、本公司地址：号，邮编：471000,电话： ，传真：洛阳市金鉴工程质量检测中心有限公司检验委托单（本委托单仅适用于相同种类的各个或多个样品）工程名称施工单位试样名称开关建设单位委托单位委托人及联系电话见证单位
10、见证人及联系电话检测类别口见证送取样检测口委托送样检测口委托现场检测口加倍复试口比对试验口其它：委 托 检验项目标志、电气强度、绝缘材料耐非正常热和耐燃检验依据/检验标准GB/T169W规格型号/ 强度等级生产厂家出厂 证明号成型日期试样数量代表 批量工程部位试样状态委托编号正常口异常口正常口异常正常口异常口正常口异常正常口异常口正常口异常备注工程代码:LYJJ/JL04-02-01收样人：委托日期： 年 月 日声明：1、委托方应确认委托信息，保证所提供样品和信息的真实性：委托人填写的内容应完整、准确，字体应工整、清晰、易辨认，对选择填写的内容，请在口中打“J”；2、见证单位的见证人应对送检样
11、品的代表性和取样、送检过程的真实性负法律责任；3、外窗等需要退回的试样，委托方应在备注栏中注明，并在领取报告后15个工作日内自行取回，如不注明或逾期，本公司有权进行处理；4、本公司地址：号，邮编：471000,电话： ，传真：洛阳市金鉴工程质量检测中心有限公司检验委托单（本委托单仅适用于相同种类的各个或多个样品）工程代码：LYJJ/JL04-02-01工程名称施工单位试样名称插座建设单位委托单位委托人及联系电话见证单位见证人及联系电话检测类别口见证送取样检测口委托送样检测口委托现场检测口加倍复试口比对试验口其它：委 托 检验项目标志、电气强度、绝缘材料耐非正常热和耐燃检验依据/GB 1002-
12、2008检验标准GB 2099. 1-2008规格型号/ 强度等级生产厂家出厂 证明号成型日期试样数量代表 批量工程部位试样状态委托编号正常口异常口正常口异常正常口异常口正常口异常正常口异常口正常口异常备注收样人：委托日期： 年 月 日声明：1、委托方应确认委托信息，保证所提供样品和信息的真实性：委托人填写的内容应完整、准确，字体应工整、清晰、易辨认，对选择填写的内容，请在口中打“J”；2、见证单位的见证人应对送检样品的代表性和取样、送检过程的真实性负法律责任；3、外窗等需要退回的试样，委托方应在备注栏中注明，并在领取报告后15个工作日内自行取回，如不注明或逾期，本公司有权进行处埋；4、本公司
13、地址：号，邮编：471000,电话： ，传真：洛阳市金鉴工程质量检测中心有限公司检验委托单（本委托单仅适用于相同种类的各个或多个样品）工程代码：LYJJ/JL04-02-01工程名称施工单位试样名称漏电保护器建设单位委托单位委托人及联系电话见证单位见证人及联系电话检测类别口见证送取样检测口委托送样检测口委托现场检测口加倍复试口比对试验口其它：委 托 检验项目标志、动作时间、动作电流、绝缘材料耐非正常热和耐燃检验依据/GB/T 16917. 1-2014检验标准规格型号/ 强度等级生产厂家出厂 证明号成型日期试样数量代表 批量工程部位试样状态委托编号正常口异常口正常口异常正常口异常口正常口异常正
14、常口异常口正常口异常备注收样人：委托日期： 年 月 日声明：1、委托方应确认委托信息，保证所提供样品和信息的真实性：委托人填写的内容应完整、准确，字体应工整、清晰、易辨认，对选择填写的内容，请在口中打“J”；2、见证单位的见证人应对送检样品的代表性和取样、送检过程的真实性负法律责任；3、外窗等需要退回的试样，委托方应在备注栏中注明，并在领取报告后15个工作日内自行取回，如不注明或逾期，本公司有权进行处埋；4、本公司地址：号，邮编：471000,电话： ，传真：洛阳市金鉴工程质量检测中心有限公司检验委托单（本委托单仅适用于相同种类的各个或多个样品）工程代码：LYJJ/JL04-02-01工程名称
15、施工单位试样名称电工套管建设单位委托单位委托人及联系电话见证单位见证人及联系电话检测类别口见证送取样检测口委托送样检测口委托现场检测口加倍复试口比对试验口其它：委 托 检验项目外观、壁厚均匀度、跌落性能自熄性、绝缘强度、绝缘电阻、氧指数检验依据/认JG3050-1998检验标准规格型号/ 强度等级生产厂家出厂 证明号成型日期试样 数量代表 批量工程部位试样状态委托编号口正常口异常口正常口异常口正常口异常口正常口异常口正常口异常口正常口异常备注收样人：委托日期： 年 月 日声明：1、委托方应确认委托信息，保证所提供样品和信息的真实性；委托人填写的内容应完整、准确，字体应工整、清晰、易辨认，对选择
16、填写的内容，请在口中打“J”；2、见证单位的见证人应对送检样品的代表性和取样、送检过程的真实性负法律责任；3、外窗等需要退回的试样，委托方应在备注栏中注明，并在领取报告后15个工作日内自行取向，如不注明或逾期，本公司有权进行处理；4、本公司地址：号，邮编：471000,电话：，传真：洛阳市金鉴工程质量检测中心有限公司检验委托单（本委托单仅适用于相同种类的各个或多个样品）工程代码：LYJJ/JL04-02-01工程名称施工单位试样名称水暖管材PPR/PB/PERT建设单位委托单位委托人及联系电话见证单位见证人及联系电话检测类别口见证送取样检测口委托送样检测口委托现场检测口加倍复试口比对试验口其它
17、：委 托 检验项目尺寸、压力、纵向回缩检验依据/ 检验标准GB/T18742. 2-2017/GB/T19743. 2-2004/GB/T13663.2-2018规格型号/ 强度等级生产厂家出厂 证明号成型日期试样 数量代表 批量工程部位试样状态委托编号正常口异常正常口异常口正常口异常备注收样人：委托日期： 年 月 日声明：1、委托方应确认委托信息，保证所提供样品和信息的真实性；委托人填写的内容应完整、准确，字体应工整、清晰、易辨认，对选择填写的内容，请在口中打“J”；2、见证单位的见证人应对送检样品的代表性和取样、送检过程的真实性负法律责任；3、外窗等需要退回的试样，委托方应在备注栏中注明，
18、并在领取报告后15个工作FI内自行取回，如不注明或逾期，本公司有权进行处理：4、本公司地址：号，邮编：471000,电话： ，传真：洛阳市金鉴工程质量检测中心有限公司检验委托单（本委托单仅适用于相同种类的各个或多个样品）工程代码：LYJJ/JL04-02-01工程名称施工单位试样名称水暖管材PVC建设单位委托单位委托人及联系电话见证单位见证人及联系电话检测类别口见证送取样检测口委托送样检测口委托现场检测口加倍复试口比对试验口其它：委 托 检验项目尺寸、维卡软化温度、落锤冲击、纵向回缩、拉伸屈服强检验依据/ 检验标准GB/T 5836.1-2006规格型号/ 强度等级生产厂家出厂 证明号成型日期
19、试样 数量代表批量工程部位试样状态委托编号口正常口异常正常口异常口正常口异常正常口异常口正常口异常备注收样人：委托日期： 年 月 日声明：1、委托方应确认委托信息，保证所提供样品和信息的真实性；委托人填写的内容应完整、准确，字体应工整、清晰、易辨认，对选择填写的内容，请在口中打“J”；2、见证单位的见证人应对送检样品的代表性和取样、送检过程的真实性负法律责任：3、外窗等需要退回的试样，委托方应在备注栏中注明，并在领取报告后15个工作日内自行取回，如不注明或逾期，本公司有权进行处理；4、本公司地址：号，邮编：471000,电话： ，传真：洛阳市金鉴工程质量检测中心有限公司检验委托单（本委托单仅适
20、用于相同种类的各个或多个样品）工程代码：LYJJ/JL04-02-01工程名称施工单位试样名称碗扣式脚手架扣件建设单位委托单位委托人及联系电话见证单位见证人及联系电话检测类别口见证送取样检测口委托送样检测口委托现场检测口加倍复试口比对试验口其它：委 托 检验项目扣件：上碗扣强度、下碗扣焊接强度、横杆接头强度、横杆接头焊接强度 、可调支座抗压强度检验依据/ 检验标准GB 24911-2010规格型号/ 强度等级生产厂家出厂 证明号成型日期试样数量代表 批量工程部位试样状态委托编号正常口异常口正常口异常口正常口异常口正常口异常口正常口异常备注收样人：委托日期：年 月 日声明：1、委托方应确认委托信息，保证所提供样品和信息的真实性：委托人填写的内容应完整、准确，字体应工整、清晰、易辨认，对选择填写的内容，请在口中打“J”；2、见证单位的见证人应对送检样品的代表性和取样、送检过程的真实性负法律责任；3、外窗等需要退回的试样，委托方应在备注栏中注明，并在领取报告后15个工作日内自行取回，如不注明或逾期，本公司有权进行处理；4、本公司地址：号，邮编：471000,电话： ，传真：