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1、2023年核心医疗管理制度6篇 书目 第1篇医疗核心制度：手术分级管理制度 第2篇医疗核心制度：临床用血管理制度 第3篇医疗核心制度：病历书写规范与管理制度 第4篇医院核心制度之医疗技术准入与管理制度 第5篇医疗核心制度：处方书写规范及管理制度 第6篇落实医疗核心管理制度 医疗核心制度：处方书写规范及管理制度 十五项医疗核心制度:处方书写规范及管理制度 1、符合授予本院处方权条件并在本院注册的执业医师,经医务科审核同意,按程序办理相应的签名留样备案手续,并开具处方权授予通知后方可开具处方。 2、处方应按广西壮族自治区病历书写规范手册(2023年7月其次版)的处方书写规格和要求进行书写,处方应运
2、用钢笔书写,字迹必需清晰,不得涂改,如有修改,必需在修改处签署医师全名及修改日期。 3、处方一律用规范的中文或英文名称书写,不得自行编制药品缩写或代号。处方内容应完整,书写药品名称、剂量、规格、用法、用量均应精确规范,不得运用遵医嘱、自用、外擦患处等模糊不清的字句。 4、年龄应写实足年龄,婴幼儿精确到日、月龄,必要时注明体重。. 5、开具处方时应依据不怜悯况,按规定选用不同颜色的处方。 6、药品用量一般根据说明书中的常用剂量运用,特别状况需超剂量运用时,应注明缘由并再次签名确认:每张处方用药不得超过五个品种。 7、除特别状况外处方必需注明临床诊断,处方后的空白处应划斜线,以示处方完毕。 8、开
3、具的处方当日有效,特别状况下最长不得超过3天。 9、急诊处方用药量一般不得超过3日:一般处方不得超过7天;对于慢性病、老年病或特别状况,医师在处方右上角注明延用的理由后,可适当延长。 10、按桂卫医2023)172号文关于加强医疗机构门诊处方规范管理的通知规定,每张处方药品费用不得超过100元特别状况需超过限制费用的,应征得患者或其家属的同意,并在处方右上方由患者或家属注明同意并签名确认后方能超费用开方。 11、麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品的运用按有关规定执行。 12、药剂人员必需严格对处方进行审核,仔细逐项检查处方前记、正文和后记。调剂处方时做到四查十对,对不规范处方或不能判
4、定其合法性的处方,不得调剂。 13、药剂人员发觉有滥用药品及处方药名、剂型、规格、用量、用法、给药途径不清、诊断与用药不相符、重复给药和药物有配伍禁忌的,应刚好告知开方医师核实更改后方能调剂,不得自行更改或者配发代用药品。 14、药剂人员发觉严峻滥用药品和用药失误的处方,应刚好向科主任及医务科报告。 15、药剂人员完成调剂后应当在处方上签名,并按有关规定保存处方。 16、把处方质量列入医疗质量评价考核内容,设立院临床药学质量考核评价小组对全院的处方进行管理,由医院专职临床药师和院质控人员每月对门诊处方书写的规范性、处方用药及配伍的合理性、用药时间、用药适应症及处方费用限制等进行考核及评价,对用
5、药处方量、处方费用排序前10位的医师以及书写不规范、不合理用药等状况以质检通报形式在全院通报,并与个人劳务费挂钩。 17、医务科、药剂科定期检查处方质量,凡在终末质控中被检查出缺陷者,按柳州市红十字会医院职工奖惩规定予以扣罚奖金。 18、开设门诊用药询问窗口,由临床药师为患者供应平安用药询问。 医疗核心制度：临床用血管理制度 十五项医疗核心制度:临床用血管理制度 1、医院输血管理委员会负责全院临床采纳血规范管理和技术指导,组织临床合理用血、科学用血的教化与培训。 2、输血科负责制定申报全院的临床用血安排,定期检查临床用血制度执行状况,并参加与输血相关的疾病诊断、治疗、科研。 3、临床医务人员严
6、格执行卫生部制定的临床输血技术规范,从严限制临床用血,主动推行血液成份输血。各科室成份输血比例,应当达到卫生部规定的要求(红细胞70%,成份血70%)。输血是首先考虑输成分血,特别须要才能适当考虑输全血。经治医师应当动员条件合适的患者自身储血,自体输血,或动员亲友献血,医院将上述工作状况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。 4、临床输血由医师填写血型交叉单、输血申请单(包括血浆),标明输血适应症,上级医师核准签名,报输血科备血,并在病程记录中注明用血理由。平诊输血需提前一天报输血科(急诊、抢救可当天用血)。输血申请单由输血科存档保管。临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过1000毫升
7、,须同时填写输血会诊单,经输血科医师(血液科医师兼)会诊报输血科主任审批。(急诊用血可事后补办报批手续)。输血科医师(血液科医师兼)应刚好会诊,与临床医师共同拟定合理的输血治疗方案。 5、患者接受输血治疗,必需签署知情同意书。经治医师必需向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液途径感染疾病的可能性。 6、输血科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度,保证用血平安。临床科室应当有专人持配血单领取临床用血,对不符合要求的血液应当拒绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、未按规定申批的用血发放血液。 7、临床科室医务人员给患者输血前,应严格执行核对手续。由两人床旁核对无误
8、签名后,方可进行输血,并将输血状况记入护理病历。如出现输血反应等状况,应具体记入病程录。 8、输血后的血袋统一回交输血科,冷藏一周,以备核查。 医疗核心制度：病历书写规范与管理制度 十五项医疗核心制度:病历书写规范与管理制度 *病历书写规范(见广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定) *病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院三级病历质量限制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查
9、评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特殊是重视对兵力内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范(试行)(卫医发2023190号)、医疗机构病历管理规定(卫医发2023193号)及我省医疗文书规范与管理的各项要求,注意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录
10、、特别有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后,经治医师应刚好查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能刚好完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发
11、生改变时,随时记录,记录时间应详细到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应刚好粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊看法,存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档,特别病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并刚好报病案室登记备案。 五、加强病历平安保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印
12、病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 落实医疗核心管理制度 为进一步加强医疗管理，保障医疗质量和医疗平安，迎接医院创“三乙”等级检查，依据院长办公会有关精神，根据卫医管发_年38号(卫生部关于印发的通知)、卫办医政发_年82号(卫生部办公厅关于印发的通知)有关要求，结合医院实际，制定本方案。 一、活动主题 狠抓核心制度落实，不断提高医疗质量; 狠抓医德医风建设，不断扩大社会影响。 二、指导思想 以病人为中心，以点带面，示范先行，提高医疗质量，保障医疗平安。 三、活动步骤 (一)第一检查阶段(_年1月1日3月31日) 重点督查疑难病
13、案探讨制度、查房(三级医生、科主任、院长查房)制度。 (二)其次检查阶段(_年4月1日_年6月30) 重点督查病历书写基本规范与管理制度、交接班制度。 (三)第三检查阶段(_年7月1日_年9月30日) 重点督查死亡病例探讨制度、查对制度、会诊制度。 (四)第四检查阶段(_年10月1日_年12月31日) 重点督查首诊负责制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度。 (五)总结沟通阶段(每一阶段结束后) 对活动开展状况进行总结，并形成总结报告，同时召开活动阅历沟通会，对工作成效好的个人予以表彰。 四、工作措施 (一)本科各级各类人员必需提高对落实核心制度重要性的相识，科主任为本活动的第一责任人，全面
14、负责本活动的全部工作。 (二)本科必需严格执行医疗质量和医疗平安的核心制度，有效防范、限制医疗风险，刚好发觉医疗质量和平安隐患。 (三)本科必需比照本活动方案要求，开展医疗质量和医疗平安核心制度自查活动，查找医疗隐患和薄弱环节，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。 (四)本科必需加强核心制度的学习，强化全员质量和平安教化，坚固树立质量和平安第一的意识，提高全员质量管理与改进的意识和参加实力。要求全部医生尤其是毕业10年以内的医生必需人人能背诵，人人能过关。 (五)本科每一阶段结束后均必需进行总结，总结通过周会汇报和书面汇报形式进行，周会汇报由办公室支配，书面汇报在每一阶段结束的
15、下一周必需交医务部。 医疗核心制度：手术分级管理制度 十五项医疗核心制度:手术分级管理制度 一、手术分类 依据手术过程的困难性和手术技术的要求,把手术分为四类: 1、一类:手术过程简洁,手术技术难度低的简洁小型手术。 2、二类:小型手术及手术过程不困难,技术难度不大的中等手术; 3、三类:中型手术及一般大型手术; 4、四类:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 二、手术医师分级 全部手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。依据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师 4、主任医师 三、各级医师手术范围 1
16、、住院医师:担当一类手术的术者,二、三类手术的助手。 2、主治医师:担当二类手术的术者,在副主任医师的帮助下,可担当三类手术的术者,四类手术的助手。 3、副主任医师:担当三类手术的术者,在主任医师的帮助下,可担当四类手术的术者。 4、主任医师:担当三、四类手术的术者。 四、手术审批权限 1、一、二类手术:原则上经科室术前探讨,由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、三、四类手术及特别手术:须经科室仔细进行术前探讨,经科主任签字后,报医疗服务部备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急状况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,主动抢救,并刚好向上级医师和总值班汇报,不
17、得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特别手术: (1)手术可能导致毁容或致残的。 (2)同一患者因并发症需再次手术的。 (3)高风险手术。 (4)本单位新开展的手术。 (5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。 (6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特别人士等。 (7)外院医师来院参与手术者、异地行医必需按中华人民共和国国执业医师法有关规定办理相关手续。 医院核心制度之医疗技术准入与管理制度 医院十三项核心制度之医疗技术准入与管理制度 1.医疗人员技术准入 1.1医师在本院范围内从事执业活动,在进行医学诊疗、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文书,选择合理的医疗、预防、保健方案;
18、必需在注册的执业范围内持有医师资格证书、医师执业证书。 1.2在须要大型仪器设备上岗证的科室与部门,除持有两证之外还需具有大型仪器上岗证,对于只有大型仪器上岗证而没有其他两证人员,只能撰写描述性报告,供临床参考,不得出具诊断性报告。其他专科执业医师从事超声检查工作时,必需具备大型仪器上岗证书且仅限于所在专科执业范围内的超声检查诊断工作。 2.手术准入 2.1依据手术技术难度、困难性和风险度,将手术分为四级。 2.1.1一级手术:技术难度较低、手术过程简洁、风险度较小的各种手术,由住院医师或以上医师审批签发手术通知单。 2.1.2二级手术:技术难度一般、手术过程不困难、风险度中等的各种手术,由主
19、治或以上医师审批签发手术通知单。 2.1.3三级手术:技术难度较大、手术过程较困难、风险度较大的各种手术,由科主任或主任医师审批签发手术通知单。 2.1.4四级手术:技术难度大、手术过程困难、特别病例的重大手术,须填写重大手术审批单;科主任依据科内探讨状况,签署看法后报医务科,由医务科专管负责人审批。 2.1.5特别手术:特别保健对象、可能引起司法纠纷的、同一病人24小时内需再次手术的、高风险手术、须要邀请外院医师来院参与手术、大器官移植等,须科内探讨,科主任签字报医务科审批,同意后由副主任医师以上人员签发手术通知单。 2.2执业医师,异地异单位施行手术,需按要求办理相关审批。 2.3建立手术
20、准入制度,杜绝手术医师超范围手术。手术医师可依据实际工作年限、职称、工作实力、完成规定一助工作量,由本人提出手术准入书面申请,科主任负责组织审核评议小组进行审核评议,同意后方能操作该类手术。医务科负责抽查准入执行。 3.新技术、新项目准入 3.1医疗技术分类准入 3.1.1第一类医疗技术是指平安性、有效性准确,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其平安性、有效性的技术。由医院批准准入,方可开展。 3.1.2其次类医疗技术是指平安性、有效性准确,涉及肯定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以限制管理的医疗技术。由市卫生局批准准入。 3.1.3第三类医疗技术是指具有下列情形之一,须要卫生行政
21、部门加以严格限制管理的医疗技术:涉及重大伦理问题;高风险;平安性、有效性尚需经规范的临床试验探讨进一步验证;须要运用稀缺资源;卫生部规定的其他须要特别管理的医疗技术。由市卫生局和卫生部批准准入。 3.2一类项目报医院批准。新医疗技术的要素包括以下内容。 3.2.1临床上全新的诊疗技术方法或手段。 3.2.2常规诊疗技术的新应用(包括药物)。 3.2.3新的疾病或病型的发觉与诊治。 3.2.4新医疗技术业务的引进(包括新的诊疗设备的运用)。 3.2.5常规诊疗技术核心内容的改进和完善。 3.2.6超出当前诊疗常规规定范围的其他技术业务。 3.3新医疗技术业务的开展必需经过报告审批程序获准后进行,
22、报告审批程序如下。 3.3.1科室探讨,科主任签字。 3.3.2医务科初审(一般新医疗技术业务)。 3.3.3院领导、医院伦理管理委员会审批(重大新医疗技术业务项目)。 3.4二、三类项目报卫生局、卫生部批准(新的诊疗科目和其他要求报批的新医疗技术业务项目)。 3.4.1填写新技术项目申请表,内容包括: 3.4.1.1医疗机构名称、级别、类别,相应诊疗科目登记状况,相应科室设置状况。 3.4.1.2开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案。 3.4.1.3该项医疗技术的基本状况,包括国内外应用状况、适应证、禁忌征、不良反应、技术路途、质量限制措施、疗效判定标准、评估方法,与其他医疗技术诊疗同种疾
23、病的风险、疗效、费用及疗程比较等。 3.4.1.4开展该项医疗技术具备的条件,包括主要技术人员的职业注册状况、资质、相关履历、医疗机构的设备及设施、其他协助条件、风险评估及应急预案。 3.4.1.5本机构医学伦理审查报告。 3.4.1.6其他须要说明的问题。 3.4.2开展新医疗技术业务人员的相关培训或学习证明原件及其复印件。 3.4.3全部仪器设备的规范证明材料。 3.4.4国内外开展此项新医疗技术业务的现况说明及主要参考文献的复印件。 3.5开展新项目必需符合医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗护理规范。不得应用未经批准的或平安性和有效性未经临床实践证明的技术,违者一经发觉,马上停止违规项目,
24、并依据医院有关制度进行惩罚。 3.6医务科应根据上海市医疗技术临床应用准入管理方法的要求,经院学术委员会对所申请的新技术项目探讨通过后,将申请材料上报市卫生局。 3.7获批准开展新技术的科室应严格根据实施方案执行,每年度向医务科汇报执行状况。 3.8医务科对开展的新技术建立档案资料,包括申请、审批、实施及监控的记录等,并对其平安、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理与评价。 当新技术、新项目的技术力气、设备、设施发生变更,可能会影响到医疗技术的平安和质量 1.1时,应当刚好向医务科报告,必要时中止此项技术;按规定进行评估后,符合规定的,方可重新开展。 1.2科主任应对新开展技术开展过程中各个
25、关键环节进行风险预料与评估,一旦意外发生,应主动实行相应措施,并刚好报告医务科。 1.3新技术的临床应用,必需符合伦理道德规范,在应用过程中,充分敬重患者的知情权和选择权,并留意爱护患者平安。 1.4医院激励探讨、开发和应用新的医疗技术,激励引进国内外先进医疗技术;禁止运用已明显落后或不再适用、须要淘汰或技术性、平安性、有效性存在问题的新技术。 1.5特殊规定 1.5.1属紧急救治病人的一般新医疗技术业务,可干脆先报告科主任,同意后方可实施,事后到医务科备案。 1.5.2对违反本制度者,予以短暂离岗学习13个月,并在相关制度考核合格后重新上岗。 2.医疗技术实行分类、分级管理 2.1医疗技术分
26、为三类: 2.1.1第一类医疗技术是指平安性、有效性准确,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其平安性、有效性的技术。 2.1.2其次类医疗技术是指平安性、有效性准确,涉及肯定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以限制管理的医疗技术。 2.1.3第三类医疗技术是指具涉及重大伦理问题;高风险;平安性、有效性尚需经规范的临床试验探讨进一步验证;须要运用稀缺资源;卫生部规定的其他须要特别管理的医疗技术。 2.2医疗技术分级管理: 2.2.1第三类医疗技术的临床应用管理工作由卫生部负责。 2.2.2其次类医疗技术临床应用管理工作由省级卫生行政部门负责。 2.2.3第一类医疗技术临床应用由医院依据
27、功能、任务、技术实力实施严格管理。 2.3医院现已通过的其次类医疗技术为临床基因扩增检验技术。 2.4院内开展的临床检验项目必需是卫生部公布的准予开展的临床检验项目,禁止在临床应用卫生部废除或者禁止运用的医疗技术。 2.5医疗技术临床应用实力审核 2.5.1第三类医疗技术首次应用于临床前,必需经过卫生部组织的平安性、有效性临床试验探讨、论证及伦理审查 2.5.2其次类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度 2.5.3对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的实力技术审核。 2.6其次、三类医疗技术审核机构应当符合以下条件: 2.6.1有健全的组织机构和完善的管理体系; 2.6.2
28、在医学专业领域具有权威性; 2.6.3学术作风科学、严谨、规范; 2.6.4省级以上卫生行政部门规定的其他条件。 2.7医疗技术审核机构专家库成员应当由医学、法学、伦理学、管理学等方面的人员组成,并符合下列条件: 2.7.1熟识、驾驭有关法律、法规和规章; 2.7.2健康状况能够胜任评价工作; 2.7.3省级以上卫生行政部门规定的其他条件; 2.7.4技术审核机构聘请上述人员进入专家库可以不受行政区域限制。 2.8开展其次、三类医疗技术应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用实力技术审核。符合下列条件的本院可以向技术审核机构提出医疗技术临床应用实力技术审核申请: 2.8.1该项医疗技术符合
29、相应卫生行政部门的规划; 2.8.2有卫生行政部门批准的相应诊疗科目; 2.8.3有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员; 2.8.4有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他协助条件; 2.8.5该项医疗技术通过本机构医学伦理审查; 2.8.6完成相应的临床试验探讨,有平安、有效的结果; 2.8.7近5年相关业务无不良记录; 2.8.8有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施; 2.8.9省级以上卫生行政部门规定的其他条件。 2.9申请医疗技术临床应用实力技术审核时,应当提交医疗技术临床应用可行性探讨报告,内容包括: 2.9.1医疗机构名称、级别、类别、相应诊
30、疗科目登记状况、相应科室设置状况; 2.9.2开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案; 2.9.3该项医疗技术的基本概况,包括国内外应用状况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路途、质量限制措施、疗效判定标准、评估方法,与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等; 2.9.4开展该项医疗技术具备的条件,包括主要技术人员的执业注册状况、资质、相关履历,医疗机构的设备、设施、其他协助条件、风险评估及应急预案; 2.9.5本机构医学伦理审查报告; 2.9.6其他须要说明的问题。 2.10有下列情形之一的,不得向技术审核机构提出医疗技术临床应用实力技术审核申请: 2.10.1申请的医疗技术是
31、卫生部废除或者禁止运用的; 2.10.2申请的医疗技术未列入相应书目的; 2.10.3申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用实力技术审核时间未满12个月的; 2.10.4省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 2.11自准予开展其次类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内,每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用状况,包括诊疗病例数、适应证驾驭状况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访状况等。 2.11.1在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的,应当马上停止该项医疗技术的临床应用,并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告: 2.11.2该项医疗技术被卫生部
32、废除或者禁止运用; 2.11.3从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他协助条件发生改变,不能正常临床应用; 2.11.4发生与该项医疗技术干脆相关的严峻不良后果; 2.11.5该项医疗技术存在医疗质量和医疗平安隐患; 2.11.6该项医疗技术存在伦理缺陷; 2.11.7该项医疗技术临床应用效果不准确; 2.11.8省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 2.12应当报请批准其临床应用该项医疗技术的卫生行政部门确定是否须要重新进行医疗技术临床应用实力技术审核: 2.12.1与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、协助条件发生改变,可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的; 2.12.2该项医疗技术非关键环节发生变更的; 2.12.31年内未在临床应用的;