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1、家庭经济困难学生认定表学校：院系：班级:学生 基本 信息姓名性别出生年月户口全口城镇口农村身份证号联系电话户籍地址家庭通讯地址家庭 成员 情况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业联系电话健康 状况庭济息报 家经信申家庭人均年收入（元）：;家庭主要收入来源：;家庭欠债金额（元）： ;欠债原因： ;是否建档立卡贫困家庭学生：口是 口否；是否城镇/农村低保户：口是 口否；是否特困救助供养户：口是 口否；是否孤儿：口是 口否；是否单亲家庭子女：口是 口否；是否父母丧失劳动能力：口是 口否；本人是否残疾：口是（口视力残疾听力残疾智力残疾口其他残疾）口否；直系亲属是否有大病患者：口是 口否；是否烈士子
2、女或优抚对象子女：口是 口否； 是否困难（重度）残疾人家庭子女：口是口否； 家庭是否遭受突发变故：口是 口否；突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）具体情况描述:，其他：O学生 或家长 陈述 申请 认定 理由学生（家长）签字：年 月 日学生 及 家庭 成员 承诺学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校 及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部 门依法依规使用本次申报信息和结果;接受因弄虚作假等作出的处分直至监管部门的失信惩 戒等。学生签字：家长（或监护人）签字：年 月日