山西省职业病医师样表.docx

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职业病诊断医师资格申请表姓名身份证名字性别男或女照片（1寸免 冠照片）身份证号码15位或18位职称卫生专业技术职务任职 资格证书中的内容专业如:内科学联系电话手机号码医师主要执 业机构XXX X X医院单位意见（公章）年 月曰提交材料1、医师执业证书复印件；2、中级以上卫生专业技术职务任职资格证书复印件；3、从事职业病诊断、鉴定相关工作三年以上证明；4、按规定参加职业病诊断医师相应专业的培训，并考核合格证明 复印件。审核意见签字：年 月 日审批意见签字：公章年 月 日