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1、最新：肝硬化胃静脉曲张伴自发性门体分流的诊治现状【提要】肝硬化胃静脉曲张患者有半数以上合并自发性门体分流，常见胃肾分 流和脾肾分流，分流道的存在可增加患者治疗的难度和风险。本综述 总结了肝硬化胃静脉曲张患者伴自发性门体分流的流行病学、治疗现 状等，为其临床诊治提供参考。【关键词】肝硬化；静脉曲张；门体分流术；内镜治疗；介入治疗 胃静脉曲张可见于20%左右的肝硬化患者。胃静脉曲张出血占肝硬化 静脉曲张出血的15%30%，但有较高的病死率，占45%55%。目 前常用的胃静脉曲张分型包括Sarin分型和我国的LDRf分型,Sarin 将胃静脉曲张分为食管胃静脉曲张（GOV ） 1型、GOV2型、孤立
2、性胃静脉曲张（IGV ） 1型及IGV2型,其中GOV1型临床最为常见,如未予治疗，IGV1型出血概率最高。目前国内外指南对于GOV1型患 者建议治疗方案同食管静脉曲张（EV ）,首选套扎治疗，也可选用内镜下组织胶注射（ECI）治疗，而GOV2及IGV1型胃静脉曲张则推荐EQ治疗。EQ在胃静脉曲张出血的一级预防、控制急性出血及二级预防中都取得了满意疗效，然而ECI可存在异位栓塞、粘针、注射套管 堵塞、出血、门静脉血栓、感染等并发症，其中最严重的并发症为异 位栓塞，常见的为肺栓塞、脑栓塞和脾梗死。而自发性门体分流（SPSS ） 的存在可能加重异位栓塞的风险。现就胃静脉曲张伴SPSS的流行病 学、
3、治疗现状等作一综述，以为此类特殊患者的临床治疗提供参考。一、胃静脉曲张伴SPSS的流行病学SPSS是门静脉与体循环系统自发形成的交通道，是门脉高压的代偿机制之一。既往曾有学者将GOV亦纳入SPSS范畴，目前多数学者不将 其视为SPSS。SPSS诊断既往多依赖于有创介入检查如脾门静脉造影、 经皮肝穿刺门静脉造影等，目前多通过多普勒超声、CT或磁共振门静 脉成像诊断，超声受操作者经验影响较大，且对深层次SPSS显示欠 佳，磁共振成像费用较CT昂贵，因此目前最常用CT门静脉成像(CTPV ) o根据分流道与脾门静脉系统的关系,SPSS可分为左侧、右侧、中央分流，其中临床上较常见且价值较大的为左侧分流
4、如脾肾分流、胃肾分流。以文献报道症状性SPSS的最小直径(8 mm)为界值，SPSS可分为大、小SPSS0肝硬化患者中SPSS的发生率报道差 异较大，波动在12.6%80%之间，这跟诊断方法及SPSS定义有关。目前报道的最大样本量的一项研究来自Baveno VI-SPSS小组，多中 心研究共纳入1 929例肝硬化患者,发现60%存在SPSS ,其中28% 为大分流道，大分流道中最常见的为脾肾分流。与ECI最为相关的亦 为左侧分流，以睥肾和胃肾分流为主，脾肾分流见于14%21%的肝 硬化患者，而胃肾分流则在80% 85%的胃静脉曲张患者中均存在。二、胃静脉曲张伴SPSS的治疗困境研究显示SPSS
5、患者Child-Pugh评分、终末期肝病模型(MELD )评 分均高于无SPSS患者，同时伴SPSS者肝性脑病、门静脉血栓的发生 率及整体死亡率均明显高于无SPSS者。而这些情况的存在可能是胃 静脉曲张内镜和（或）介入治疗的（相对）禁忌证，增加治疗后胃静 脉曲张出血的风险。SPSS理论上可减轻门静脉压力，因此有可能降低 门静脉高压相关并发症（如EGV形成、出血、腹水等），然而目前研 究尚无统一结论。Sim6n-Talero等发现SPSS患者EGV、消化道出血 和腹水的发生率更高；Linpinski等发现SPSS患者EGV发生率更高, 但消化道出血和腹水发生率与无SPSS患者差异无统计学意义。S
6、aks 等则发现两者EGV发生率差异无统计学意义，但SPSS患者腹水发生 率更低。因此SPSS与这些并发症的相关性仍有待进一步研究。三、胃静脉曲张伴SPSS患者的治疗选择Baveno VI共识、英国胃肠病学会、美国肝病学会及我国指南均对伴 有SPSS的胃静脉曲张患者的治疗作出特别推荐，2018年欧洲肝病学 会指南建议伴有SPSS （脾肾、胃肾分流）的GOV2及IGV1患者使用 球囊导管逆行/顺行栓塞（BRTO或BATO ）治疗。为突出SPSS的重 要性，美国胃肠病学会2021年推出了胃静脉曲张出血的共识，将胃 静脉曲张分为贲门胃底静脉曲张、小弯侧静脉曲张和远端静脉曲张三 型，并根据有无胃肾分流
7、共分为6个亚型，并就不同亚型的胃静脉曲 张出血做出了推荐治疗意见。总体而言，伴SPSS的胃静脉曲张患者 可分为内镜治疗、介入治疗、内镜联合介入治疗3种方式。（-）内镜治疗1 .单纯ECI : EQ是胃静脉曲张的主要治疗方法之一，其成分为氟基丙 烯酸盐，其中临床应用最多的包括氟基丙烯酸正丁酯。目前指南推荐 ECI可用于胃静脉曲张出血的一级预防、控制急性出血和二级预防。ECI 治疗的并发症包括异位栓塞、注射针滞留曲张静脉内、粘针、注射套 管堵塞、出血、门静脉血栓、感染等，其中最严重的并发症为异位栓 塞，常见的为肺栓塞、脑栓塞和脾梗死。解放军总医院分析了 753例 接受EQ治疗患者的临床资料，发现异
8、位栓塞发生率为0.7%。虽然异 位栓塞发生率低，然而一旦发生将引起严重的临床后果，且伴有SPSS 的胃静脉曲张患者发生异位栓塞的风险增加，尤其是伴胃肾分流者。 因此，我们建议非急诊出血的胃静脉曲张患者治疗前完善CTPV或其 他相关影像学检查明确有无SPSS。单纯ECI治疗用于以下3种情况： 无或非左侧SPSS的胃静脉曲张患者；胃静脉曲张伴有左侧小 SPSS者可尝试；胃静脉曲张急性出血患者急诊止血，其他技术不可 及时。2.金属夹联合EQ :使用金属夹的目的主要是想通过金属夹机械阻塞胃 静脉曲张较大流出道，从而减少异位栓塞的概率。该方法需要术前完 善CTPV，结合CTPV结果预判胃静脉曲张的走行方
9、向以指导金属夹位 置放置。目前有少量研究显示该方法安全有效：马佳丽等、Zhang等 分别纳入32例及61例伴SPSS的胃静脉曲张患者，使用金属夹联合 ECI治疗，无一例患者出现异位栓塞。Li等等回顾性比较了 66例患者 （其中59例存在胃肾分流）的临床资料，发现与单纯ECI相比，联合 金属夹可减少组织胶用量、注射点数及再出血率，增加胃静脉曲张一 次性消除率。然而即使结合CTPV ,有时内镜下也难以完全区分流入流 出道，且金属夹可能诱发胃静脉曲张大出血，因此我们主张该技术仅 在介入、超声内镜（EUS ）引导下胃静脉曲张治疗不可及时，由经验 丰富医师操作。3. EUS引导下弹簧圈置入联合ECI :
10、与常规内镜方法相比,EUS引导 下的静脉曲张治疗在有以下优势。能提高静脉曲张的诊断，包括异 位静脉曲张和黏膜下或肌层饲养静脉；能精确地将组织胶/硬化剂/ 弹簧线圈注入目标曲张静脉；视野不受大出血的影响；治疗后可 以评估目标血管的闭塞情况及预后。弹簧线圈含有合成纤维，可以作 为支架，同时弹簧圈置入后可启动外源性凝血途径，在静脉中保留组 织胶，减少组织胶移动速度；而且弹簧线圈本身的空间占位效应，可 减少实现闭塞所需的注胶量，因此降低甚至消除栓塞的风险。Meta分 析显示：与常规ECI相比，EUS引导下ECI治疗可增加胃静脉曲张消 除率，减少胃静脉曲张复发率。同时与EUS引导下单纯弹簧圈置入相 比，
11、联合ECI可提高即时止血率、减少再出血率、胃静脉曲张复发率 和再干预率，因此在EUS引导下治疗胃静脉曲张时，推荐使用弹簧圈 联合ECIO由于EUS引导下置入的弹簧圈可充当组织胶的支架，提高 曲张静脉消除率，同时降低其栓塞移动速度，理论上可降低发生异位 栓塞风险，因此尤其适合于伴有胃肾/脾肾分流道的胃静脉曲张患者。 目前也有少量关于其用于伴SPSS的胃静脉曲张治疗的临床研究，研 究结果均提示该方法安全有效，患者均未出现异位栓塞。然而目前尚缺乏EUS引导下弹簧圈联合ECI与单纯ECI治疗伴SPSS的胃静脉曲 张的对照研究。（二）介入治疗1. BRTO : BRTO是目前唯一获指南推荐的可用于伴SP
12、SS的胃静脉曲 张患者的治疗。根据介入入径，该技术可分为逆行（BRTO ）和顺行（BATO ）。栓堵材料除了球囊，还可以选用弹簧圈或血管塞。目前研 究结果显示BRTO治疗伴SPSS的胃静脉曲张安全有效：一项纳入24 项研究1 016例患者的Meta分析结果显示BRTO治疗胃静脉曲张的 成功率（定义为无胃静脉曲张复发或再出血）为973% ,主要并发症 发生率为2.6%0与传统ECI相比，BRTO可减少再出血率。与经颈静 脉肝内门体分流术（TIPS ）相比,BRTO可减少再出血率、肝性脑病 发生率、提高总生存率。然而，BRTO栓堵分流道后可引起门静脉压 力升高，增加EV和腹水严重程度，因此存在严重
13、/顽固性腹水、重度 EV、MELD评分215分时不建议采用BRTO治疗。2. TIPS : TIPS通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，从 而从结构上显著降低门静脉压力。国内外指南均推荐TIPS作为胃静脉 曲张急性出血和预防再出血的措施，尤其是对于药物和（或）内镜治 疗失败的患者。然而，SPSS本身就是机体降低门静脉压力方式之一， 因此其存在会降低TIPS的疗效，增加TIPS相关并发症尤其是肝性脑 病的发生率。因此不推荐TIPS单独用于伴SPSS的胃静脉曲张患者的 治疗，建议使用TIPS联合栓塞治疗，即TIPS治疗前顺行栓塞SPSS , 此方法尤其适用于伴有严重EV、腹水等BRTO禁
14、忌证的胃静脉曲张患 者。(=)内镜联合介入治疗何占娣等使用球囊栓堵联合EQ治疗33例合并脾肾或胃肾分流的胃静 脉曲张患者，其中27例成功栓堵，33例患者术后均未发生异位栓塞。 该方法与BRTO最大的区别在于：球囊仅临时栓堵分流道，并未完全 栓塞,因此可减少BRTO术后因门静脉高压出现EV及腹水加重的情 况。然而该技术需要同时掌握介入或内镜技术，或者需要消化内科与 介入科密切配合，无法在基层完全普及开展。四、总结与展望SPSS为肝硬化胃静脉曲张患者常见征象，其与患者肝功能储备情况密 切相关，且会增加肝硬化患者部分并发症如肝性脑病、门静脉血栓发 生率,增加其总体死亡率。然而SPSS与EGV、消化道出血、腹水的 相关性目前尚无定论，因此需要大样本、多中心临床研究进一步探讨。 此外，目前伴SPSS的胃静脉曲张患者治疗方式的选择尚我国无统一 共识，各治疗方式的优劣尚无相关对比研究，因此亟需进一步规范。