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1、2023年医院管理制度报告4篇 书目 第1篇市中医院推行总额预付制度的调研报告 第2篇医院总值班报告制度 第3篇医院传染病报告制度 第4篇现代医院管理制度建设自查报告 市中医院推行总额预付制度的调研报告 依据省卫生厅精神，自xx月xx日起我省医疗机构接连实行“新农合”、居民医保等总额预付制。为了保证在总额预付制下既能满意患者的医疗须要，又能促进医院的不断发展，根据医院的部署xx月xx日至xx月xx日在韩玉范副院长的带领下，我们一行五人到市中医院、市中医院分别就实行总额预付制下的医疗质量、医保、药事、绩效考核等方面进行了考察学习。现就医疗质量管理方面谈谈自己的见闻及感受。 一、上海及市中医医院概
2、况。 市中医医院始建于1954年，目前是上海中医药高校非直属附属医院，床位505张，在岗职工980余人。医院由总院区和综合门诊部两部分组成，有学科35个，探讨所（中心）5个，共开设专科专病门诊96个，床位运用率99.45%，门急诊人次达172万人次，住院平均天数14.85天，出院人数11.2万人，药占比68%。在专科建设方面，其中医儿科是卫生部国家临床重点专科，国家中管局重点专科5个（骨伤科、耳鼻喉科、肿瘤、脑病、神志病）、市中医重点专科10个，全院医师中硕、博占50%，全年收入达4.5亿元。该院自元月起实行医疗保险总额预付制。 市中医医院始建于1954年10月，目前是南京中医药高校附属医院、
3、南京中医药高校硕士生培育点。内设市中医探讨所、市中医骨伤中心等探讨机构。现开放床位633张，职工1070人，年门急诊次85万人次，出院病人近1.5万人次。全院博士、硕士探讨生导师10名，博士15名、硕士124人，高级卫技人员118名。总收入3.8亿。该院自实行总额预付制，积累了丰富的阅历，目前是按病种付费（即311制）的试点单位。 二、总额预付制下中医医院的应对措施。 医保预付制包括总额预付制、按人头支付、按病种支付、点数支付法等。其目的是促使医疗机构合理用药、削减医疗费用支出，从根本上变更医疗机构及医生的收入与服务量或处方量紧密相关的现状。总额预付制是由政府单方面或医保机构同医疗机构协商，事
4、先确定年度预算总额，在该年度内，医疗机构的医疗费用全部在总额中支付，“结余留用，超支不补”。 实行总额预付制后，三级中医院该怎么办？“要有充分的、高度的政治敏感度，要探讨政策、吃透政策、适应政策，进而加强管理、挖掘潜力。”市中医医院的党委书记孙虹这样告知我们。无论是市中医院，还是市中医院，他们都特别重视对国家医保政策的理解，通过各种途径使全院职工，尤其是临床科室主任、各职能科室负责人理解、领悟、驾驭政策。明确“既要限制医保支出，又要保证医疗质量”是每个职工的主要任务和目标。 分解指标，定期考核。市中医院将全年的医保总额量依据科室的业务发展状况分解到各科室，作为全年责任目标之一。每月一考核，考核
5、结果干脆和效益工资挂钩。超支部分，若是药品和耗材全部从科室效益工资中扣除，若是治疗项目超支则视状况部分扣或不扣。市中医院同样将总额分解落实到科室，作为责任目标，2周一次由医务处牵头对各科室医保支出状况进行评析。 严把药品和耗材关，降低成本。无论是市中医院还是市中医院，都把合理用药、规范耗材作为主要措施之一。市中医院坚决杜绝不合理用药，遵循“平安、有效、经济”的用药原则。临床用药状况由科主任、质控员通过本科运行病历进行动态监控。医务科组织人员每半个月对各科室进行抽查。是否合理用药，由专家来评定，医务科只是对检查结果进行梳理、分析、通报，同时按相关制度进行处理，并负责监督是否整改到位。每季度在全院
6、医师大会上进行评析通报。市中医院为了加强合理用药管理，特地成立了由院长、书记任组长，主管副院长为副组长，医务处、护理、药剂、监察、医保、门诊部负责人及临床大科主任、相关专家为成员的合理用药管理工作小组。其工作目标是规范抗生素、中成药运用，削减不必要的协助用药，提高临床用药平安性，限制药品费用，降低药占比，减轻病人负担。 他们在基本药品书目的框架下，依据不同科室，不同专业制定出不同的用药书目，比如：内科系统要明确哪些药物不能用，手术相关科室要明确哪些药物可以用。对出现的书目以外用药要由“工作小组”组织相关专家进行评析，确系病情须要也是允许的，对不合理用药则按相关制度处理。对那些经工作小组认定为不
7、合理用药的，由工作小组向当事人及其上级主管医师发出整改通知单，并进行警示谈话，谈话内容记录成册；对再次发生不合理用药行为的，由工作小组发出整改罚款单，罚款金额为不合理用药发生的总金额，由当事人干脆将整改罚款单及相应罚款交至财务科。如涉及上级医师或科主任审签的不合理用药，上级医师或科主任担当罚款总额的50%；多次发生不合理用药行为的，经工作小组批准，暂停行为当事人处方权16个月；对因不合理用药造成医疗纠纷赔偿的，行为当事人需担当20%的金额，若涉及上级医师或科主任审签的，则相应担当罚款总额50%；对不合理用药行为进行的处理看法，均需记入当事人的个人医疗行为档案，作为年度考核的依据之一；对因不合理
8、用药给医院造成严峻不良影响的当事人，则赐予下岗处理。经过他们的努力，市中医院的药占比为46%，市中医院（以内科系统为主）药占比68%，而我们骨伤科平均药占比为31.8%，内科系都在60%以上，门诊科室高达90%以上。 降低耗材也是这两家医院的主要对策之一。市中医院的孙虹书记说，他们除了从制度上严把耗材的选购、运用关外，还特别重视临床医生的思想教化。通过各种渠道、方式让医生们知道合理运用耗材，利院、利患者也利己，也要让他们知道潜规则得到的个人利益远比因检察机关介入受到惩罚的损失小，自觉抵制潜规则，真正从患者的病情、利益动身来选择治疗方法、手术方式、耗材种类。譬如：骨关节病治疗，我们可以实行中医保
9、守疗法，也可以关节置换。但我们现在的医生对实施关节置换特别热衷，适应年龄越来越小。这时的主动权就在我们医生手中，你若是只讲关节置换的好处，那么患者就会接受关节置换的治疗方法；若是你同时也讲换一次关节最多运用十年，一共最多换3次，那也就有不少患者接受保守治疗，耗材就会削减，治疗费就会增加。医务处会同临床科室、耗材选购部门每月对耗材运用状况进行评估，弄清哪些科室、哪些病种、哪些治疗方案、哪些医生的耗材运用较高，并一一进行评析。把耗材占收入的比例纳入科室绩效考核中。市中医院制定出相关制度对那些高耗材，效益低的手术项目严加管理，激励开展耗材低、技术含量高、效益好的手术项目。 狠抓环节质量，不断提高医疗
10、质量。医疗质量是医疗机构的核心，他们即使在实行总额预付制的状况下也不放松医疗质量管理的加强。市中医院成立了医院医疗质量管理委员会，负责对全院医疗、护理质量的管理，制定了环节质量管理制度。把环节质量管理分为门急诊和病房二大部分，门急诊医疗质量管理主要考核各科医疗指标的完成状况和医疗操作规程的规范状况。每月进行一次门诊病历和处方质量抽查。病房医疗质量的管理主要考核各科医疗业务指标的完成状况。出院病历逐份检查打分，运行病历抽查10%（科室质控员和科主任把关），病历质量纳入季度总分中。医疗质量每季度考核一次，考核内容为：门急诊和病房管理、病历质量、医疗指标、医保管理、医疗差错，考核成果在全院通报。市中
11、医院在加强环节质量管理中，每月把病历质量、医疗行为管理（核心制度落实状况）、抗生素管理与三合理、医患沟通达标率100%、医疗业务重点（平均住院天数xx天、急危重病人抢救胜利率xx%、疑难危重病人占比xx%、临床路径入径率xx%）、中医药特色指标（中药饮片运用率、自制制剂、中医治疗率、中医参加率）、患者平安目标管理、手术项目管理（术前平均住院天数xx天、四级手术率xx%）等方面纳入绩效考核中。 大力发展中医特色治疗。“中医特色治疗是中医院的特色，必需要加强，要发展。”，市中医院党委书记孙虹反复强调，“尤其是在实行总额预付的状况下更为重要。”中医特色治疗以疗效好、成本低、效益好很受百姓欢迎。譬如：
12、针灸、督灸、理疗、药浴等等。他们一方面制定措施激励临床科室开展中医治疗项目，把中医治疗指标纳入绩效考核中，同时医院还加大宣扬力度宣扬中医特色治疗。这方面柳州市中医院做的特别好，国家中医药管理局赐予了高度评价。目前市中医院已开展各种中医治疗项目余种，自制制剂余种。市中医院近年来通过名老中医带徒，设立中医探讨所、骨伤中心、治未病预防保健中心、刘氏骨伤、黄氏喉科、丁氏痔科、杜氏金针、微调平衡法治癌等特色中医专科，发挥中医药特色，进而大力开展很有影响的中医特色治疗。 科学管理，充分发挥、提高科主任的主动性和管理阅历。临床科主任是医院的中坚，是科室各项工作的第一责任人。市中医院医务处长告知我们，科主任都
13、是由学术有权威、品德端正、管理有方的人担当，各种管理要放在科主任肩上。医务处是负责制定制度、督导制度落实状况，并对各委员会考核的结果进行分析、总结，根据相关制度进行处理。各项管理工作要依靠科主任、信任科主任。医务处工作人员不是通才，你可能是内科专家，但你不肯定懂外科或骨科，你也不能确定骨科的治疗是否得当，用药是否合理，耗材运用是否得当等等。这些判定要由科主任、由相关专业委员会进行评析、判定。有限的医务处人员不行能去替科主任管到每一个医生。医务处只按制度考核科主任，科主任则负责对科室每个医生进行管理考核。医务处下科室是去和医生进行沟通，为他们服务，去帮助解决问题，而不是去检查、去管他们。科主任在
14、管理中有困难要帮助他们，没有管理阅历要通过各种培训提高阅历。真正把科主任培育成学术上的权威、管理上的高手。实现从“要科主任管理”转变为“科主任要管理”的局面。 三、总额预付制下医疗质量管理的几点建议。 面对总额预付制，结合我们市及我们医院的实际状况，在医疗质量管理上我建议： 1、主动探究区域性中医医疗联合体的建设模式。 利用我们的中医优势，可以和县级中医院、社区卫生服务中心、乡镇中心卫生院建立中医联合体，相互依存、相互促进、共同发展。实现联合体医保费用总额预付制统筹管理；也要利用湖滨区、陕县没有设置中医院的现实，和相关部门谈判供应相应的区、县级中医医疗服务。 2、加大合理用药管理力度，降低药占
15、比。 制定相关制度，把合理用药，降低药占比纳入绩效考核和医师考核中。 3、医务科会同临床科室、采供中心对手术相关科室耗材运用状况进行动态监督，同样把耗材运用的合理状况纳入到各项考核中。 4、做好环节质量的管理。 相关科室合作在药品的选择、选购、运用总量；检查项目的准入、选择、次数、频率；治疗方案的制定这三个关键环节上严格把关，做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费、合理住院，同时努力降低平均住院日，均次费用。 5、大力发展中医特色治疗技术。 我们的中医治疗技术较前有所发展，但还不丰富，声誉还不高。应组织专家探讨中医对肿瘤、骨伤、皮肤、妇科、儿科、肛肠、治未病等专科的非药物治疗技术并发扬壮大
16、。 医院总值班报告制度 医院及医院各部门发生下列重大状况时，必需刚好向上级部门或院领导或有关部门报告请示，除紧急事项口头请示报告外，重大问题都应写出言简意赅的文字报告，报告程序如下： 1重大医疗抢救程序（严峻工伤、重大交通事故、灾难性事故、烧伤、中毒等状况的院内抢救）： 主班：带好通讯工具，马上到现场参加急救协调，并刚好与副班联系。 副班：坚守总值班室，保障通讯的畅通；通知急诊科做好抢救打算；报告院领导或分管院长，请示处理看法；通知医院救援队人员到院抢救；上报卫生局总值班；（若遇有不明缘由的创伤，要报警110）。 2重大的医疗抢救（院外）： 主班：报告院领导或分管院长，请示处理看法；通知医院救
17、援队人员刚好到达集结地点，依次为：司机、队长、队员。 副班：帮助主班通知医院救援队人员刚好到达集结地点。 3发觉传染病： 报告院领导或分管院长，请示处理看法；通知现场人员，做好消毒隔离；通知感染科人员到达现场处理状况；根据传染病防治的相关规定，做好转诊、上报等工作。 4发生医疗事故或严峻差错： 报告院领导、分管院长，请示处理看法；通知科主任或副主任或医疗骨干到达现场抢救、处理；根据领导指示，上报有关部门。 5发生政治性重大问题或触犯法律事务或严峻的违纪事务： 报告院领导、分管院长，请示处理看法；通知有关人员到达现场处理状况；根据领导指示，上报有关部门。 6损坏或丢失珍贵器材或珍贵药品： 报告院
18、领导、分管院长，请示处理看法；110报警；通知有关人员到达现场处理状况；根据领导指示，上报有关部门。 7重大经济开支或重大经济问题： 报告院领导、分管院长，请示处理看法；通知有关人员到达现场处理状况；根据领导指示，上报有关部门。 8重大手术和首次开展的具有先进水平的新手术、新技术 报告院领导、分管院长，请示处理看法；通知有关人员到达现场处理状况；上报卫生局总值班。 医院传染病报告制度 医院传染病报告制度 医院传染病报告制度 为加强学校传染病疫情管理，预防、限制和消退传染病在学校内的发生与流行，依据中华人民共和国传染病防治法和国务院学校卫生工作条例有关规定，制定本制度。 一、疫情报告小组： 组长
19、：杜红梅 副组长：耿孝寅 组员：印志静、黄亦平、各年级组长与老师。 二、详细措施： 1、为严防传染病疫情在学校内传播流行，设置学校传染病疫情主要报告员（张薇），疫情报告员要依法履行职责，一旦发觉传染病病人或疑似传染病病人，要根据以下要求向发病地疾病预防限制机构或医疗单位报告。 疫情报告员在发觉甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人时以最快的通讯方式报告。 疫情报告人在发觉乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时在规定时间内报告。 疫情报告人在发觉丙类传染病病人时，应当刚好报告。 2、仔细贯彻执行中华人民共和国传染病防治法的
20、规定，校内发生传染病，每一位老师均为义务报告员，应马上报告学校领导，第一时间告之学校传染病疫情报告员，由学校传染病疫情报告员与辖区内疾病预防限制机构或医疗单位联系马上实行有效隔离措施，严防传染病出现须发和多发病例。 3、班主任严密视察学生健康状况，发觉异样马上支配专人到医疗部门就诊治疗，防止传染病发生。假如出现传染病的迟、漏报现象，除对外依照传染病法追究状况外，学校根据情节严峻与否将与当月和年终奖金挂钩。 4、发觉传染病或疑似传染病学生时，马上实行隔离措施，请示校领导，进一步到医疗单位诊治。 5、加强传染病防治意识，对未上课同学要马上与家长联系，询问未上课缘由，做好传染病的疫情报告。 6、加强
21、学生的.晨检制度，发觉可疑传染病时，要马上报告领导，逐级进行核实诊断。 7、传染病暴发、流行时，疫情报告员应当以最快的通讯方式向当地卫生防疫机构报告疫情。发觉传染病疑似病或诊断病人时，要马上实行应急措施进行投药和预防工作，防止传染病进一步扩大或续发。 8、学校领导要刚好下班级，收集未上课学生状况，刚好驾驭学生生病状况，对传染病做到防患于未然。 9、学校疫情报告员发觉传染病病人或传染病疑似病人时，不得隐瞒、谎报或缓报。如因疫情报告员玩忽职守造成学校内传染病传播流行，将依法追究法律责任。 10、学校传染病疫情即时进行直报，同时由疫情报告员汇总登记在学校传染病疫情报告登记本上备查。 医院传染病报告制
22、度 为进一步加强传染病管理工作，做好传染病疫情报告，确保疫情数字刚好、精确、完整，不断提高医疗质量，保障广阔人民身体健康，特规定如下： 1、传染病疫情报告范围： 甲类传染病2种。乙类传染病24种。 2、报告制度： 执行职务的医疗、保健人员，为责任疫情报告人，其他医务人员或病人家属为义务报告人。 门诊医师发觉传染病（包括疑似病人），应在门诊日志中仔细填写，并填写传染卡在传染病登记册上登记，在门诊日志、病历上注明：“疫情已报”、“留意疫报”。 住院患者如已确诊为疑似传染病，亦应填写传染卡，并应刚好填写“转归订正”。 传染卡的填写项目要求完整、清楚、字迹不得潦草。 甲类传染病线电话报告，于2小时内通
23、过网络报出，再补送传染病报告卡，并在未确诊前作疑似报告；乙类传染病于6小时内报出；丙类传染病于24小时内报出。 每天由各科室疫情报告兼职人员将传染病报告卡送预防保健科负责传染病管理的人员，再有预防保健科负责传染病管理的人员汇总、登记并刚好按规定的时限上报区防疫站。 一人同时患有两种传染病时，应同时报两张传染病报告卡。迁延性肝炎或慢性肝炎未愈者，应每年报传染病报告卡一次。 急性食物中毒也列入报告的范围，应电话报告疾控部门，在填写报告卡上报。 现代医院管理制度建设自查报告 1.现代医院管理制度建设自查报告 医院创建于1984年，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的二级甲等中医医院。自202
24、3年启动安徽省县级医院公立医院改革以来，医院坚持公益性办院方向，主动参加公立医院综合改革，2023年12月31日正式启动县域医共体建设试点工作以来，不断探究创新，主动稳妥地推动各项试点工作，在改革配套政策、运行补偿机制、人事编制、医保管理等体制改革中取得主动进展。同时，医院注意加强内部管理，管理逐步规范化、精细化、科学化，逐步健全党的组织，不断加强党风廉政建设，把党建工作与业务工作紧密结合，同步推动。现将有关工作状况汇报如下： 一、医院治理体系趋于完善、责权清楚 1、政府明确对公立医院的举办职能。自医改工作开展以来xx县主动探究公立医院管办分开的多种有效实现形式，成立有县政府主要领导牵头的xx
25、县医院管理委员会，强化政府对公立医院的举办职能，统筹履行政府办医职责。政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。制定县卫生规划和医疗机构设置规划，合理限制公立综合性医院数量和规模。制定安排逐步偿还和化解符合条件的县中医长期债务（6972万元）。 2、落实医院经营管理自主权。医院依法依规进行经营管理和供应医疗服务，行使內部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员聘请和人才引进、内部绩效考核与薪酬安排、年度预算执行等经营管理自主权。落实医院用人自主权，医院依据业务须要面对社会自主聘请专业技术人员，自主确定聘请时问，自主制定聘请
26、粲件和标准（全日制本科及其以上学历），自主公开聘请人才自主选聘高层次人才和急需紧缺人才。 3、政府加强对医院的监管职能。近年来，政府重点加强对各级各类医院医疗质量平安、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大平安事故的行为，严峻违法违纪案件，严峻违反行风建设的行为，建立问责机制。在深化医保支付方式改革中，充分利用医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，逐步捋医保对医疗机构服务监管延长到对医务人员医疗服务行为的监管。 4、加强社会监替和行业自律。加强医院信
27、息公开，每季度在院内网站重点公开质量平安、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核等信息。加强行业自律和职业道德建设中的作用，引导医院依法经营、公允有序竞争。改革完善医疗质量、技术、平安和服务评估认证制度。制定了（住分级管理、病历管理、病例探讨、临床用血平安等医疗质量平安核心制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等。加强重点科室、区域、环节和技术的质量平安管理，推动合理检查、用药和治疗。 5、拓展便民惠民服务范围。进一步改善医疗服务，优化就医支付宝支付，设立一站式自助打印，检查检验结果推送等等信息化便民服务。加强急诊急救力气，畅通院前院内绿色通道。开展优质护理服务，加强社工、志愿者服务
28、。推动院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险机制建设，妥当化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。 6、主动探究人事薪酬制度改革，完善院内绩效工资安排方案。初步建立人员聘用、岗位、职称、执业医师、护理人员和收入安排管理等制度。统筹考虑编制内外人员薪酬待遇，推动落实编制内外人员同岗同薪同待遇。充分体现岗位差异、兼顾学科平衡、多劳多得、优绩优酬的原则。根据有关规定，探究实施项目工资、协议工资、年薪制等安排方式。医务人员薪酬不得与药品卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。现范人才培育培训管理制度。出台并完善医院人才培育制度，落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和接着医学教
29、化制度，做好医学生培育工作。加强临床重点专科、学科建设，加快科技创新，提升医院核心竞争力。严格执行医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不少于一年。 7、强化科研管理制度。加强临床医学探讨，加快诊疗技术创新突破和应用，大力开展中医相宜技术推广普及，提高医疗技术水平。加强基础学科与临床学科、协助诊疗学科的交叉融合。逐步建立科研项目管理、质量管理、科研嘉奖、成果转化推广等制度 8、完善经济运行管理制度。仔细执行会计法及相关财经法法规，建立健全各项财务规章制度仔细履行职责，组织会计核算。坚持“统一领导，集中管理”的财务管理体制，建立财务信息公开制度，强化公立医院内部监
30、督和考核，逐步建立健全财务报告制度。 9、规范细化后勤管理制度。合理配置相宜医学装备，出台了系列论证、选购、运用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。探究医院“后勤一站式”服务模式，推动医院后勤服务社会化。 10、加快完善信息管理制度。在完善ls，hs，pacs、电子病历的基础上，启动实施了临床路径管理系统，并且实现了与医保和新农合联网对全院网络设备同步进行更新，完善了网络设备的维护及网络平安工作；强化医院信息系统标准化和规范化建设，加强医院信息系统集成平台建设，实现医共体內信息平台互联互通，目前医共体内部已开通影像、心电图远程会诊中心。 11、推动医院文化建设。树立和弘扬正确的办院理念和职业
31、精神恪守服务宗旨，增加服务意识，提高服务质量，一心一意为人民健康服务。推动医院精神文明建设，开展社会主义核心价值观教化，促进形成良好医德医风。关切爱惜医务人员身心健康，敬重医务人员劳动成果和辛勤付出，增加医务人员职业荣誉感。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，塑造行业清风正气。 二、全面加强党的领导、党建工作扎实有力 1、充分发挥医院党总支委员会的领导核心作用。医院党总支对医院工作的政治、思想和组织领导，进行把方向、管大局、保落实。把方向，主要是自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中心保持高度一样，全面贯彻执行党的理论路途方针政策，引导监督科室遵守国家范人才培育培训管理
32、制度。出台并完善医院人才培育制度，落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和接着医学教化制度，做好医学生培育工作。加强临床重点专科、学科建设，加快科技创新，提升医院核心竞争力。严格执行医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不少于一年。 2、强化科研管理制度。加强临床医学探讨，加快诊疗技术创新突破和应用，大力开展中医相宜技术推广普及，提高医疗技术水平。加强基础学科与临床学科、协助诊疗学科的交叉融合。逐步建立科研项目管理、质量管理、科研嘉奖、成果转化推广等制度 3、完善经济运行管理制度。仔细执行会计法及相关财经法法规，建立健全各项财务规章制度仔细履行职责，组织会计
33、核算。坚持“统一领导，集中管理”的财务管理体制，建立财务信息公开制度，强化公立医院内部监督和考核，逐步建立健全财务报告制度。 4、规范细化后勤管理制度。合理配置相宜医学装备，出台了系列论证、选购、运用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。探究医院“后勤一站式”服务模式，推动医院后勤服务社会化。 5、加快完善信息管理制度。在完善ls，hs，pacs、电子病历的基础上，启动实施了临床路径管理系统，并且实现了与医保和新农合联网对全院网络设备同步进行更新，完善了网络设备的维护及网络平安工作；强化医院信息系统标准化和规范化建设,加强医院信息系统集成平台建设,实现医共体內信息平台互联互通,目前医共体内部已
34、开通影像、心电图远程会诊中心。 6、推动医院文化建设。树立和弘扬正确的办院理念和职业精神恪守服务宗旨,增加服务意识,提高服务质量,一心一意为人民健康服务。推动医院精神文明建设,开展社会主义核心价值观教化,促进形成良好医德医风。关切爱惜医务人员身心健康,敬重医务人员劳动成果和辛勤付出,增加医务人员职业荣誉感。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍,塑造行业清风正气。 三、全面加强党的领导、党建工作扎实有力 1、充分发挥医院党总支委员会的领导核心作用。医院党总支对医院工作的政治、思想和组织领导,进行把方向、管大局、保落实。把方向,主要是自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中心保
35、持高度一样,全面贯彻执行党的理论路途方针政策,引导监督科室遵守国家法律法规,维护医患双方合法权益,确保医院改革发展正确方向。加强党风廉政建设,确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院不折不扣落到实处。 2、全面加强医院党建工作。坚持把医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合,同步规划,同步推动。以“基层党组织标准化建设”为抓手,加强和完善党建工作领导体制和工作机制,合理设置医院党支部,配齐配强党建工作人员,仔细落实管党治党主体责任,充分发挥党支部的政治核心作用,把党支部建设成为坚毅战斗堡垒。仔细实行关于新形势下党内政治生活的若干准则、中国共产党党内监督条例,推动“两学一做”学习教化常态化制
36、度化,严格“三会一课”、民主生活会和组织生活会、主题党日等制度。坚持把党组织活动与业务工作有机融合主动推动活动创新、思想政治工作内容和载体创新。 2.现代医院管理制度建设自查报告 为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体状况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命平安，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习比照，实行自查自纠，解决存在问题。 医院发展中的确存在着医疗平安隐患的问题。这些问题背后的主要缘由是科室各项制度没有完全得到落实，平安意识薄弱，管理监督工作松
37、懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗平安尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、实行有针对性的措施消退不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。仔细细致完成检查书写报告，为临床供应病人检查有效诊断看法。 建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的状况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有看法，发生争吵，在这方面必需设立检查登记窗口，按排号依次进行检查，急诊除外。以防止争先恐后诱发冲突。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的须要，必需增加台数，配套电
38、脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。b超医技工作人员欠缺，应当抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。 内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人经常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液留意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，看法要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。全部一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。 新设备16排螺旋ct已经
39、开展半年多了，自开展以来，基本完善协作临床检查的须要，但仍未发挥16排螺旋ct全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍旧存在着许多问题。 制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。 诊断质量限制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。 规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增加，一次性交费，削减
40、病人来回交费麻烦。 加速对新项目开展业务学问学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快ct诊断技术发展，通过短期培训，参加网上沟通学习探讨，逐步提高专业技术诊断水平。 疑难病例探讨不规范。没有建立完善制度，医师发表看法没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏仔细总结。在这方面，必需着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例探讨分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新项目，充分发挥16排螺旋ct功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术学问学习，提高ct影像专业诊断技术水平。 劳动纪律自觉性太差
41、，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有看法。目前b超，彩超，ct已经实行24小时在岗值班制度。解决了急诊病人随到随查。 通过学习实行医院管理年活动方案，进一步认领悟到，医务人员全部一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广阔病者供应优质服务，为加快医院总体规划发展美妙前景，共同努力。 3.现代医院管理制度建设自查报告 依据卫生部的部署，我院自开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动以来，着重在“质量、平安、服务、费用”等关键问题上下功夫，深查问题，大胆探究，努力整改，不断提高管理水平，提高医疗质量和
42、服务水平，取得了较好的社会效益和经济效益。现将我院开展“医院管理年”活动的状况汇报如下： 一、领导重视、细心部署，“医院管理年”活动扎扎实实开展 1、提高相识，统一思想 为了使“医院管理年”活动扎实地开展，在去年的基础上，我院通过科主任护长会议和全院职工大会，进一步宣扬开展“医院管理年”活动的重要意义和必要性。使全院每个员工都充分相识，开展“医院管理年”活动，是卫生系统贯彻“以人为本”、坚持科学发展观，切实维护广阔群众的健康权益的一项重大举措。全院职工统一了相识、统一了思想，主动投入“医院管理年”工作中，使医院管理年活动取得实效。 2、细心组织，统一部署 我院成立了以院长为组长的14人“医院管
43、理年”活动领导小组，加强对该项工作的领导。比照医院管理评价指南开展自查自纠，查漏补缺，制订改进措施，建立和完善各项规章制度，建立科学的监督管理机制。 二、实行规范化管理，努力提高医疗质量，保障医疗平安 在开展“医院管理年”活动中，不断探究医院科学管理的路子，逐步完善医院的规范化、制度化管理，提高医疗和护理质量，提高医疗服务的平安性和有效性。 1、严格贯彻执行医疗卫生法律法规，以法执业，以法行医 我院在执业经营中，严格根据卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不随意扩大诊疗科目。从不设立“院中院”、“分院”一类的承包机构，从没有将诊疗科室承包给院外人员经营，杜绝运用非卫生专业人员从事诊疗活动。医疗护理
44、人员全部持证上岗，医师必需取得执业医师资格，护士必需取得执业护士资格，才能独立工作。依据上级有关法律、法规精神，本院规定，未取得执业医师资格的不赐予处方权。其他医技人员，都必需取得相应的执业资格。医院不断加强对医务人员的法律法规培训，如执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例等，都支配人员进行专题讲座。提高医务人员对医疗卫生法律法规的了解程度，增加法律意识和自我爱护意识，进一步增加了服务意识及服务质量，赢得了广阔群众的信任，构建和谐的医患关系。 2、建立院、科两级管理责任制，加强医院的科学管理 医院医疗质量管理委员会、护理质量管理小组，病案管理委员会，加强对医疗护理工作的领导。下属科室成立相
45、应的管理小组。各组织机构制订相应的管理制度和责任制，支配人员负责日常工作，保证各项工作的落实。 为提高医院处理突发公共卫生事务的实力，加强对医院的应急管理，本院制订突发公共卫生事务应急预案，成立突发公共卫生事务应急领导小组。定期对医务人员进行急救技术培训，提高医务人员对突发公共卫生事务的处理技术和应急实力。对处理突发公共卫生事务所需的医疗用品，如消毒剂、防护用品、药品等，做好足够的储备，并定期检查，保证随时可以运用。 3、健全和落实各种医疗规章制度及岗位责任制 临床一线科室现行的各种规章制度，特殊是关于医疗卫生质量和医疗平安的核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度
46、、危重病抢救制度、术前探讨和死亡探讨制度、分级护理制度、查对制度等，在“医院管理年”活动中，接着抓好完善和落实工作。 接着加强对病案的管理，要求医生书写病历严格根据内蒙古自治区病历书写规范的要求，按时按质完成。本院制订了病案管理规定和病历归档管理规定，规定住院部甲级病历要达90以上，不能出现丙级病历，出院病历最迟要在7天内归入病案室。达不到要求的扣除科室绩效工资，把病案质量与绩效工资挂钩进行管理。 医教科和护理部制订医疗质量考评标准和护理质量考评标准，并对临床科室的工作进行监督审查。每月一次抽病历审查、每月一次对临床科室医疗质量进行考评。内容包括各项医疗指标是否达标，病历书写是否符合规范，各种医疗护理表格填写是否合格，用药是否合理，有无滥检查、滥用药的状况。要求临床科室最低达80分以上，医技协助科室最低达85分以上，达不到要求按规定扣科室绩效工资。如临床科室达90分以上，医技科室达95分以上，则赐予嘉奖。 4、加强“三基三严”训练 医院订购人民卫生出版社出版好用临床诊疗规范和护理操作常规，每科一册，便于医生护士学习。制订了专业技术人员培训制度，每年选送35名专业技术人员到上级医院进修学习，提高业务水平。 同时进行“三基”学问和急救学问的培训，每季度由医教科组