胃食管反流病-PPT.ppt

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1、胃食管反流病胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。GERD的最新全球定义反流性食管炎：内镜下可见远端食管黏膜破损 反流性食管炎：内镜下可见远端食管黏膜破损非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（NERD NERD）：出现令人不适的反流相关症状）：出现令人不适的反流相关症状缺乏内镜 缺乏内镜 下黏膜损害 下黏膜损害内镜下可疑的食管化生 内镜下可疑的食管化生(ESEM)(ESEM)：符合：符合Barrett Barrett食 食 管，有待组织学证实 管，有待组织学证实ESEM ESEM活检发现柱状上皮时

2、称为 活检发现柱状上皮时称为Barretts Barretts食管，应 食管，应说明是否有肠化生 说明是否有肠化生GERD 的三种类型及定义反流症状群 GERD 的典型症状是烧心和反流 1）烧心是指胸骨后烧灼感 2）反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉 反流症状群 少见或不典型的相关症状少见或不典型的相关症状(以下一种或多种 以下一种或多种):):上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，食管外症状食管外症状:咳嗽、喉炎、咳嗽、喉炎、哮喘等哮喘等 GERD GERD是一种由胃内容物反流引起不适症

3、状或并发症的疾病 是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病GERD的最新全球定义食管症状食管外症状症状综合征伴食管损伤的综合征已证实相关可能相关典型反流综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barretts 食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006；101:1900-1920胃食管反流相关的症状影响到人们的生活质量时使人赶到不适 胃食管反流相关的症状影响到人们的生活质量时使人赶到不适如果没有不让人感到不适 如果没有不让人感到不适,就不应该诊

4、断为胃食管反流病 就不应该诊断为胃食管反流病患者感到不适：较轻的症状每周出现 患者感到不适：较轻的症状每周出现2 2天或以上 天或以上 中重度症状每周出现 中重度症状每周出现1 1天以上 天以上GERD的最新全球定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006；101:1900-1920大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点 可以互相讨论下，但要小声点内镜下食管炎洛杉矶分级n n A 级:见黏膜破损，但直径5mm，但无融合；n n C 级:黏膜破损融合，但 食管周径的75%；n n D 级:黏膜破损累及食管周径的75%以上。Mucosal brea

5、ks confined to the mucosalfold,each no longer than 5 mm.Grade AAt least one mucosal break longer than5 mm confined to the mucosal fold butnot continuous between two folds.Grade BMucosal breaks that are continuousbetween the tops of mucosal foldsbut not circumferential.Grade CExtensive mucosal breaks

6、 engaging atleast 75%of the esophagealcircumference.Grade DThe LA Classification system for the endoscopic assessment of reflux esophagitis食管防御机制n n食管的清除能力：食管的清除能力：唾液的中和 唾液的中和 食管蠕动 食管蠕动 食团的重力 食团的重力n n黏膜防御作用：黏膜防御作用：黏液层、黏膜表面的 黏液层、黏膜表面的HCO HCO3 3 浓度 浓度 致密结缔组织 致密结缔组织 基础酸状态和血液供应 基础酸状态和血液供应n n抗反流功能：抗反流功能：

7、下食管括约肌 下食管括约肌LES LES 压力 压力胃食管交界处结构 胃食管交界处结构反流的损伤因素n n 酸和胃蛋白酶pH 4n n 酸胆汁 可能比胃酸有 更大更大 的损害的损害n n 胃排空延迟食管炎图示GERD的治疗目标n n 缓解症状n n 治愈食管炎n n 提高生活质量n n 预防复发和并发症GERD的治疗n n 改变生活方式n n 抑制胃酸分泌n n 选择性使用促动力药物n n 手术与内镜治疗一、改变生活方式是GERD的基础治疗一、改变生活方式n n 抬高床头、抬高床头、n n 睡前 睡前3 h 3 h 不再进食、不再进食、n n 避免高脂肪食物、避免高脂肪食物、n n 戒烟酒 戒

8、烟酒n n 减少摄入的食物 减少摄入的食物:如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等。如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等。n n 目前尚无关于改变生活方式对 目前尚无关于改变生活方式对GERD GERD 治疗的对照研究。生活 治疗的对照研究。生活方式改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究资料。方式改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究资料。n n 体质量超重是 体质量超重是GERD GERD 的危险因素，减轻体质量可减少 的危险因素，减轻体质量可减少GERD GERD 患者反流 患者反流症状。症状。降低LES 压的食物二、抑制胃酸分泌是目前治疗GERD 的主要措施.n n 多种因素参与GERD

9、的发病，反流至食管的胃酸是GERD 的主要致病因素。GERD 的食管黏膜损伤程度与食管酸暴露时间呈正相关，糜烂性食管炎的8 周愈合率与24 h 胃酸抑制程度亦呈正相关。抑制胃酸的药物包括H2 受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPl）抑制胃酸分泌是目前治疗GERD 的主要措施，包括两个阶段：n n 初始阶段 目的是尽快缓解症状，治愈食管炎n n 维持治疗阶段 巩固疗效、预防复发的重要措施，用最小的剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化（一）初始治疗n n H2RA 仅适用于轻至中度GERD 治疗：H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）治疗反流性GERD 的食管炎愈合率为50%60%，烧心

10、症状缓解率为50%。临床试验提示：n n H2RA 缓解轻至中度GERD 症状疗效优于安慰剂，但症状缓解时间短，且4 6 周后大部分患者出现药物耐受，长期疗效不佳（一）初始治疗n n PPI 抑酸能力强，是GERD 治疗中最常用的药物：目前国内共有五种PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑）可供选用。在标准剂量下，新一代PPI 具有更强的抑酸作用（一）初始治疗n n 伴有食管炎的GERD 治疗首选PPI：多项研究结果表明，PPI 治疗糜烂性食管炎的内镜下4、8 周愈合率分别为80%和90%左右，PPI 推荐采用标准剂量，疗程8 周。部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换一种

11、PPI。（一）初始治疗n n 非糜烂性反流病（NERD）治疗的主要药物是PPI：由于NERD 发病机制复杂，PPI 对其症状疗效不如糜烂性食管炎，但PPI 是治疗NERD 的主要药物，治疗的疗程尚未明确，已有研究资料显示应不少于8 周，对疗效不满意者应进一步寻找影响疗效的原因。（一）初始治疗n n凡具有烧心、反流等典型症状者，如无报警症状凡具有烧心、反流等典型症状者，如无报警症状即可予以即可予以PPI PPI 进行经验性治疗：进行经验性治疗：根据根据Montreal GERD Montreal GERD 的新定义，对有典型反流的新定义，对有典型反流症状的患者，如无报警症状，临床上便可拟诊为症状

12、的患者，如无报警症状，临床上便可拟诊为GERDGERD，给予，给予PPI PPI 治疗，采用标准剂量，每天治疗，采用标准剂量，每天2 2 次，用药时间次，用药时间ll2 2 周，周，GERD GERD 患者服药后患者服药后3 3 7 7 dd，症状可迅速缓解。经验性治疗并不排除内镜检，症状可迅速缓解。经验性治疗并不排除内镜检查。对年龄查。对年龄 40 40 岁，发病后体质量显著减轻，岁，发病后体质量显著减轻，出现出血、吞咽困难等症状时，应首先行胃镜检出现出血、吞咽困难等症状时，应首先行胃镜检查，明确诊断后再进行治疗。查，明确诊断后再进行治疗。GERD 警报症状n n 吞咽困难：n n 声音嘶哑

13、n n 出血n n 体重n n 8 周正规治疗无效（二）维持治疗n nGERDGERD是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与症状复发率分别为症状复发率分别为80%80%和和90%90%，故经初始治疗，故经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需采取维持后，为控制症状、预防并发症，通常需采取维持治疗。治疗。n n目前维持治疗的方法有三种：目前维持治疗的方法有三种：维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。n n采取哪一种维持治疗方法，主要由医师根据患者采取哪一种维持治疗方法，主要由医师根据患者症状及食管炎分级来选择药物与剂量，

14、通常严重症状及食管炎分级来选择药物与剂量，通常严重的糜烂性食管炎（的糜烂性食管炎（LA C-D LA C-D 级）需足量维持治疗，级）需足量维持治疗，NERD NERD 可采用按需治疗。可采用按需治疗。H2RA H2RA 长期使用会产生长期使用会产生耐受性，一般不适合作为长期维持治疗的药物。耐受性，一般不适合作为长期维持治疗的药物。（二）维持治疗1.1.原剂量或减量维持：维持原剂量或减量使用 原剂量或减量维持：维持原剂量或减量使用PPI PPI，每日，每日1 1 次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发。次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发。2.2.间歇治疗：间歇治疗：PPI

15、PPI 剂量不变，但延长用药周期，最常用的 剂量不变，但延长用药周期，最常用的 是隔日疗法。是隔日疗法。3 3 日 日1 1 次或周末疗法因间隔太长，不符合 次或周末疗法因间隔太长，不符合PPI PPI 的药代动力学，抑酸效果较差，不提倡使用。在维持 的药代动力学，抑酸效果较差，不提倡使用。在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量 治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPI PPI 维持。维持。3.3.按需治疗：按需治疗仅在出现症状时用药，症状缓解 按需治疗：按需治疗仅在出现症状时用药，症状缓解 后即停药。按需治疗建议在医师指导下，由患者自己控 后即停药。按需治疗建议在医师指导下，由患者

16、自己控制用药，没有固定的治疗时间，治疗费用低于维持治疗。制用药，没有固定的治疗时间，治疗费用低于维持治疗。（三）Barrett 食管（BE）治疗n n Barrett 食管（BE）治疗应用PPI：尚无定论虽有文献报道PPI 能延缓BE 的进程，尚无足够的循证依据证实其能逆转BE。BE 伴有糜烂性食管炎及反流症状者，建议采用大剂量PPI 治疗，并提倡长期维持治疗（四）控制夜间酸突破（NAB）(证据分类:类)n n 控制夜间酸突破（NAB）是GERD 治疗的措施之一。n n NAB 指在每天早、晚餐前服用PPI 治疗的情况下，夜间胃内pH 4 持续时间大于1 h。控制NAB 是治疗GERD 的措施

17、之一。治疗方法包括调整PPI 用量、睡前加用H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI 等。（五）PPI 治疗失败(证据分类:类)n n对对PPI PPI 治疗失败的患者，应寻找原因，积极处理治疗失败的患者，应寻找原因，积极处理n n有部分患者经标准剂量有部分患者经标准剂量PPI PPI 治疗后，症状不能缓治疗后，症状不能缓解。可能的原因有：解。可能的原因有：患者依从性差，服药不正规；患者依从性差，服药不正规；与个体差异有关；与个体差异有关；存在存在NABNAB；内脏高敏感；内脏高敏感；存在非酸反流。存在非酸反流。三、对GERD 可选择性使用促动力药物(证据分类:类)三、可选择性使用促动力药物n n

18、 在GERD 的治疗中，抑酸药物治疗效果不佳时，考虑联合应用促动力药物，特别是对于伴有胃排空延迟的患者。四、手术与内镜治疗四、手术与内镜治疗n n 手术与内镜治疗应综合考虑，慎重决定n n GERD 手术与内镜治疗的目的是增强LES 抗反流作用，缓解症状，减少抑酸剂的使用，提高患者的生活质量。四、手术与内镜治疗（一）抗反流手术也是维持治疗的一种选择：腹腔镜下抗反（一）抗反流手术也是维持治疗的一种选择：腹腔镜下抗反流手术其疗效与开腹手术类同。术前应进行食管 流手术其疗效与开腹手术类同。术前应进行食管24 h pH 24 h pH监测，以了解患者反流的严重度；进行食管测压，了解下 监测，以了解患者

19、反流的严重度；进行食管测压，了解下食管括约肌及食管体部运动功能，指导选择手术方式。对 食管括约肌及食管体部运动功能，指导选择手术方式。对症状不典型、抑酸治疗效果差的患者，手术疗效通常不能 症状不典型、抑酸治疗效果差的患者，手术疗效通常不能达到预期目标。达到预期目标。（二）内镜治疗创伤小、安全性较好，疗效需进一步评估。（二）内镜治疗创伤小、安全性较好，疗效需进一步评估。GERD GERD 内镜治疗方法有内镜缝合（胃腔内折叠术）、射频 内镜治疗方法有内镜缝合（胃腔内折叠术）、射频治疗、内镜下注射治疗和（或）植入治疗等。目前仅内镜缝 治疗、内镜下注射治疗和（或）植入治疗等。目前仅内镜缝合治疗获得我国食品和药品管理局批准用于临床。合治疗获得我国食品和药品管理局批准用于临床。（三）（三）BE BE 伴高度不典型增生、食管严重狭窄等并发症，可 伴高度不典型增生、食管严重狭窄等并发症，可考虑内镜或手术治疗。考虑内镜或手术治疗。