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1、急诊预检分诊预检分诊概念 是根据患者的症状和体征，区分病情的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断、安排救治的过程。一、预检分诊原则 二、预检分诊目的及优点 三、病情分级 四、病情评估 五、分诊程序一、预检分诊原则11、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责任心强。任心强。22、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，测量并记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断。测量并记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断。33、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊，、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊，对需抢救的危重病人开放
2、绿色通道，并立即通知有对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知有关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付费。关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付费。44、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情予以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、予以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。吸痰、止血包扎等。二、预检分诊目的 1.安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率。2.提高急诊工作效率。3.有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。4.增加病人对急诊工作满意度。优点 1.减轻病人和家属的焦虑心情。2.保证急
3、诊通道通畅，减少病人等待就诊时间。3.解答病人及家属的询问。4.遇到暴力事件及时和保安部门联系。三、病情分级 一级：一级：（急危症）（急危症）1.1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。急性中毒及老年复合伤。2.2.决定：进入绿色通道和复苏抢救室。决定：进入绿色通道和复苏抢救室。3.3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标
4、反应时间内得到治疗。应时间内得到治疗。二级：（急重症）1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36 小时以上、开发性创伤、儿童高热等。2.各诊室优先就诊。3.目标反应时间：15 分钟。即在15 分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95 的病人。三级：（急症）1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。2.决定：各诊室候诊。3.目标反应时间：30 分钟。能在目标反应时间内处理90 病人。四级：（非急诊）1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。2.决定：可在急诊候诊或去门诊候诊。3.目
5、标反应时间：180 分钟。能在目标反应时间内处理90 病人。四、病情评估（一）评估内容11、一般情况评估：年龄、性别、活动能力、姿势、一般情况评估：年龄、性别、活动能力、姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口评估等。评估等。22、生命体征：气道、呼吸、循环、体温、有无出、生命体征：气道、呼吸、循环、体温、有无出血。血。33、清醒程度：、清醒程度：AVPUAVPU评分，评估双侧瞳孔变化，评分，评估双侧瞳孔变化，包括对光反应、大小，是否相等。包括对光反应、大小，是否相等。44、皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀斑等。、皮肤情况：评估皮肤色泽、温
6、度、有无瘀斑等。5 5、不同病人的评估重点、不同病人的评估重点（1 1）头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症）头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状，评估意识及双侧瞳孔。状，评估意识及双侧瞳孔。（2 2）外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢）外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤情况及有无出血。外伤情况及有无出血。（3 3）急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、）急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有无伴随症状，年龄大者应排除心肺问题。有无伴随症状，年龄大者应排除心肺问题。（4 4）疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射）疼痛病人应评估
7、疼痛持续时间、部位、及有无放射痛，鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。痛，鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。（5 5）昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为）昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。（二）清醒程度评估AVPU 法分诊时清醒程度评估要求迅速建立系统评估，包括分诊时清醒程度评估要求迅速建立系统评估，包括病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反应性。病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反应性。A.A.警觉（警觉（alertalert）V.V.对声音刺激的反应（对声音刺激的反应（responds vocal st
8、imuliresponds vocal stimuli）P.P.只对疼痛有反应（只对疼痛有反应（responds only painful responds only painful stimulistimuli）U.U.无反应（无反应（unresponsiveunresponsive）（三）分诊评估运用的手段与技巧 护理体检注意“三清”。听清病人或陪伴者的主诉；问清与发病或创伤有关的细节；看清与主诉相符合的症状和体征及局部表现；1、望闻问切法11）、问：通过询问患者和知情人，以了解疾病的）、问：通过询问患者和知情人，以了解疾病的历史和现状。历史和现状。22）、看：观察患者的精神、面容表情、面
9、色、呼）、看：观察患者的精神、面容表情、面色、呼吸、体位、姿态等来判断患者的病情。吸、体位、姿态等来判断患者的病情。33）、听：听说话声音、呼吸、咳嗽等听：听说话声音、呼吸、咳嗽等4)4)、闻：特殊气味。、闻：特殊气味。55）、触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位）、触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位66）、查：体温、血压、瞳孔等。）、查：体温、血压、瞳孔等。2、分诊技巧 SOAP 公式 Subjective（主诉）：收集病人或陪护人告诉的资料。Objective（观察）：运用观察手段对病人进行病情观察，获得初步印象。Assess（估计）：综合上述情况对病情进行分析。Plan（计划）：组织抢救程序，进行专科
10、分诊。病例分析1 病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一5cm 左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被 病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一 交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一5cm 5cm 左右的头 左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。SS（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。从车上摔下
11、，被交警送入医院。OO（观察）：病人神志不清，头上有一（观察）：病人神志不清，头上有一5cm5cm左右左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。漏。AA（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、颅内损伤需要神经外科检查。骨折、颅内损伤需要神经外科检查。PP（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫神（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫神经外科医生进行处理。（经外科医生进行处理。（11级）级）病例分析2 患者，女，55 岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整，
12、口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。患者，女，患者，女，5555岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整，本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。S（主诉）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。O（观察）：心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。A（估计）：病人消化系统以外症状占主要地位，心脏病可能性最大。P（计划）：内科诊室，优先就诊。（2 级）PQRST 公式(描述疼痛病人主诉)Provokes（诱因）：疼痛的诱因是什么？怎样可以缓解？怎样
13、加重？Quality（性质）：疼痛的性质？Radiates（放射）：疼痛的位置？有无放射？Severity（程度）：相当于1 10 哪个数字？Time（时间）：疼痛开始时间？持续时间？病例分析 病例分析 患者，男，34 岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍受，如果用数字1 10 表示，病人说自己的疼痛“大约相当于8”。以往曾有2 次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。患者，男，患者，男，34 34 岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯腰时疼痛加重。
14、疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强 弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍受，如果用数字 忍受，如果用数字1 1 10 10 表示，病人说自己的疼痛 表示，病人说自己的疼痛“大约相当于 大约相当于8 8”。以。以往曾有 往曾有2 2 次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。PP（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯腰时疼痛加重。弯腰时疼痛加重。QQ（性质）：疼痛似刀绞一样（性质）：疼痛似刀绞一样RR（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩
15、部放射。SS（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的疼痛疼痛“大约相当于大约相当于88”。TT（时间）：以往曾有（时间）：以往曾有22次类似发作，每次均在饱次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。餐后，持续时间不等。AA（估计）：可能是急性胆囊炎。（估计）：可能是急性胆囊炎。多个病人同时来诊 病人 病人1 1：男性，：男性，60 60 岁，建筑工人。主诉急性后腰疼痛。病 岁，建筑工人。主诉急性后腰疼痛。病人弯腰捂背，直不起腰来。人弯腰捂背，直不起腰来。病人 病人2 2：16 16 岁，男性。主诉踝部疼痛，由朋友搀扶来急诊 岁，男性。主诉踝部疼痛，由
16、朋友搀扶来急诊室。一脚着地。踝部红肿。室。一脚着地。踝部红肿。病人 病人3 3：男性，：男性，27 27 岁。病人呼吸骤停，由救护车送至急诊 岁。病人呼吸骤停，由救护车送至急诊室。急救医师正在经气管插管给病人做辅助呼吸。心电监 室。急救医师正在经气管插管给病人做辅助呼吸。心电监测显示：窦性心动过速，测显示：窦性心动过速，144 144 次 次/分。分。病人 病人4 4：女性，：女性，76 76 岁。主诉在家呕血并感到头晕。病人面 岁。主诉在家呕血并感到头晕。病人面色苍白，色苍白，BP BP：80/50mmHg 80/50mmHg，P P：130 130 次 次/分。分。A（估计）、P（计划）病
17、人3：呼吸骤停。立即送抢救室。病人4：休克的可能。立即送抢救室。病人1：腰扭伤可能性最大。外科诊室，优先就诊。病人2：踝关节扭伤可能性最大。急诊外科候诊。作业题 一冠心病病人，平日有心绞痛发作病史，近3 天胸痛频繁发作，来急诊就诊。病人自述最近由于工作繁忙故经常加班，非常劳累，胸痛似刀绞，服硝酸甘油等抗心绞痛药物不能缓解，且疼痛向肩背部放射，如果用1 10 数字来比喻疼痛，病人说自己的疼痛“大约相当于7”。请说明如何用PQRST 公式描述。答案 P（诱因）：病人可能由于经常加班，非常劳累导致。Q（性质）：疼痛似刀绞一样 R（放射）：胸部疼痛，且疼痛向肩背部放射。S（程度）：“大约相当于7”。T（时间）：胸痛持续3 天，不能自行缓解，且服药后疼痛也不能缓解。急诊预检分诊流程 谢谢！