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1、最新：超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识要点解读摘要中国盆腔脏器联合切除协作组(C-PelvEx )在中国医师协会结直肠肿瘤专 业委员会和中国医疗保健国际交流促进会胃肠外科学分会的指导下，在 中华胃肠外科杂志和中华结直肠疾病电子杂志的学术支持下，制 定出台了超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌中国 专家共识(2023版)”并于2023年第1期本刊发表。本共识是在参 考了国际PelvEx协作组制定的专家共识及最新国际多中心研究成果、并 结合中国最新研究成果而制定的，体现了很强的专业性。共识统一规 范了部分定义，明确了手术适应证，在国内较早
2、提出了空盆腔综合征(EPS )”的定义及预防措施。针对存在争议的局部复发性直肠癌分型，共 识首次提出了中国分型；并对盆腔脏器切除定义存在的争议，提出了目 前较为一致的认知。随着对复杂肠癌的深入研究，C-PHvEx将汇聚国内多 家中心临床数据，积极开展临床研究以获得更多的、更高级别的临床证据, 从而进一步丰富新版共识的内容。在中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会 胃肠外科学分会的指导下，中国盆腔脏器联合切除协作组(C-PelvEx )成员在中华胃肠外科杂志和中华结直肠疾病电子杂志的学术支持下, recurrent rectal cancerz J. Dis Colon R
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8、出台了 超全直肠系膜切 除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共 识(2023版)(以下简称共识,见本刊2023年第1期第16页至26 页)口。本共识共汇总分成8个类别17条共识进行陈述，涉及盆腔 脏器联合切除术(pelvic exenteration , PE )的相关定义、PE的适应证 和禁忌证、PE的术前评估、PE的围手术期治疗、PE的切除范围和手术方 式、PE术后的修复与重建、PE术后并发症和PE术后的随访及预后。共 识参考了国际PelvEx协作组制定的专家共识及最新国际多中心研究成 果，并结合中国国情及国内最新研究成果而制定，是具有较高临床实践指 导价值、又较为
9、接地气的复杂肠癌诊治相关专家共识2-6。由于高级别循 证医学证据方面的缺乏，部分观点也持续有争议。限于篇幅，本解读将主 要对共识需要关注的重点问题、尤其是制定过程中存在的争议点做详 尽介绍。一、共识的特色及解决的问题1 .共识的特色：本共识面向的疾病人群为复杂直肠癌，确切地说, 为超全直肠系膜切除术(total mesorectal excision , TME )层面的原发性直肠癌称之为超TME层面的原发性直肠癌(primary rectal cancerbeyond total mesorectal excision ,PRC-bTME )和局部复发直肠癌(locally recurren
10、t rectal cancer, LRRC )o该共识体现了很强的专 业性。盆腔解剖结构的复杂性和盆腔操作空间的局限性,对开展PE的手 术团队资质提出了更高的要求，手术常需要联合泌尿外科、妇科、骨肿瘤 科等多科室协作，具有复杂性、高风险性及不确定性。共识的推出初 衷，并非是让某些复杂手术广泛开展普及，而是让广大从事结直肠肿瘤的 医生对这类疾病的术前诊断、多学科诊治、手术适应证和不同分型的预后 有较全面的认识，从而能较为客观正确地了解该类疾病的诊治特点，并与 区域医疗中心形成双向转诊，进而提高我国复杂肠癌的整体诊治水平。2 .规范命名：共识提出并规范了部分定义，包括超TME层面的原发性 直肠癌(
11、PRC-bTME ) 、局部复发直肠癌(LRRC)和盆腔脏器联合切除 术(pelvic exenteration , PE )的定义，为后续开展多中心研究建立了临床标准。对于之前存在的LRRC是否可以包括同时存在远处转移”的争议, 共识也进行了统一命名，建议称为直肠癌术后局部复发合并远处转移, 而非LRRC专属范畴。3 .明确手术指征：共识将手术适应证明确为:(1 )术前影像学评估为肿 瘤可R0切除；(2 )无不可切除的远处转移灶；(3 )患者身体状况良好， 能够耐受手术；(4 )合并盆腔外可切除的寡转移灶，可谨慎开展联合切除。共识提出的相对禁忌证为：(1 )肿瘤侵犯舐2及能2水平以上;(2)
12、 侧盆壁或重要结构受侵，如坐骨神经、器外血管或骨性骨盆；(3)肿瘤进 展迅速，预期寿命3个月；(4 )盆腔内有放射性粒子植入。共识强调 了手术的绝对禁忌证为：(1 )患者全身一般情况差、或心肺功能无法耐受 手术；(2)肿瘤存在不可切除的广泛转移。共识对于国内部分中心目 前正在开展的突破传统手术范围、或突破传统手术方式的微创手术，持包 容的态度,前者包括联合舐2及骨氐2水平以上舐骨切除术、联合侧盆壁或 重要结构(如坐骨神经、器外血管或骨性盆壁)联合切除等，后者包括腹 腔镜或机器人PE、腹腔镜或机器人复发直肠癌切除术、联合经肛腔镜入路 扩大根治术。但共识同时提出，PE手术，无论何种范围或手术方式,
13、 均应以能否达到R0切除、改善预后、并降低对生活质量的最大影响为重 要的指标，外科医生应慎重做姑息性的大手术。4 .对术前无病理证据治疗原则的补充：共识允许多学科诊治模式下对未 取得病理学证据的临床疑诊复发直肠癌采取包括手术、放化疗等在内的治 疗方案。复发直肠癌的病理学证据获取常面临困难，术前CT引导下的穿 刺面临出血、感染等风险和假阴性可能。对于诸如术前通过动态影像学检 查和多学科讨论怀疑局部复发、而又不易获得病理诊断的复发直肠癌的患 者，还有术中肿瘤与周围脏器粘连、不能区分是否癌性侵犯时，共识 明确了外科医生可以采取更积极的手术或扩大手术，避免漏切或延误病情； 同时，尽可能规避了外科医生需
14、承担的因术后病理阴性或炎性浸润导致的 不必要风险和潜在纠纷。5 .重视PE术后的盆腔重建：共识重视PE术后的盆腔重建。在国内较 早提出空盆腔综合征(empty pelvis syndrome , EPS )的定义及预防 措施。空盆腔综合征是近年来临床上较为关注的PE术后并发症，可表现 为小肠梗阻、腹腔内疝形成、盆腔脓肿等急性期症状，也可表现为长期的 慢性腹痛、不完全性肠梗阻、慢性盆腔痛及营养不良等。PE术后采用肌瓣、 肌皮瓣、穿支皮瓣、大网膜和假体等填充，消除巨大空腔，可降低EPS并 发症的发生率7。二、共识争议的焦点1 .LRRC的分型：LRRC的分类系统目前国内外尚无统一的标准。国际上常
15、用的有 Leeds 分类8、Mayo Clinic 分类9、MSKCC 分类10和 NCIM 分类法11等。Mayo Clinic分类系统9根据是否有疼痛（细分为无症状的疼痛、有症状 但无痛和伴有症状的疼痛）和肿瘤固定程度（不固定在任何部位、固定在 1、2或3个部位）进行分组，固定方向多的患者术后并发症发生比率高， 生存率较差。MSKCC分类系统是基于复发灶的解剖位置，分为中心型、前向型、后向 型和侧向型10。中心型指复发灶不累及骨盆前壁、后壁和侧壁，包括吻 合口复发、系膜内或直肠旁复发、腹会阴联合切除术（abdomino perineal resection , APR ）后会阴局部复发等;
16、前向型指复发灶向前侵犯膀胱、阴 道、子宫、精囊或前列腺等；后向型指复发灶向后侵犯能骨和尾骨则向 型指肿瘤侵犯盆腔侧壁结构，包括骼血管、盆腔内的输尿管、盆腔自主神 经、侧盆壁肌肉或侧方淋巴结转移，甚至侧方骨性结构。Leeds分类可以分为中央型、骨氐骨型、侧盆壁型和混合型8。中央型指病 变局限于盆腔内器官或结缔组织，未累及骨性盆腔；骨氐骨型指病变位于舐 前间隙，与骨氐骨粘连或侵犯骨氐骨；侧壁型指病变主要累及盆腔侧壁结构, 包括坐骨大孔、穿过此处支配梨状肌和臀部的坐骨神经；混合型指舐骨和 侧壁均受侵。Leeds分类系统较MSKCC分类系统更强调的是骨盆壁结构 是否受累。2020年米兰癌症中心（NCI
17、M ）提出一种新的分类系统，其与Yamada 分类系统相似，但充分考虑到盆腔具体解剖结构及不同程度能骨侵犯的影 响，进而提高了判断R0切除的可行性。NQM分型11为S1 （中央、前 向）：a ,完全在直肠壁内；b，侵犯至直肠旁，但无区域器官受累；c，直 肠旁局部器官受累（阴道、子宫、膀胱、输尿管1 S2 （后向）：a , S2以 下的舐部受累；b , S1和S2下部受累。S3 （侧向）:骨盆侧壁受累。为了更好地预测R0切除率及指导临床治疗的选择，共识依据复发灶位 置、受侵脏器、潜在R0切除率及相对预后的不同，在上述分型的基础上 进一步细化，推出LRRC中国分型，依次为轴向型、前向型、侧向型、后
18、 向型（能骨型1侧盆壁型及混合型，见表1。分型较明确地定义了每一型 肿瘤累及的范围、潜在R0切除的可能性及相对预后，其中轴向型、前向 型及侧向型R0切除率高，切除后可获得较好预后；后向型（舐骨型）R0 切除率较低，需要联合舐尾骨切除才能获得R0切除；侧盆壁型和混合型 R0切除率最低，预后最差。2 .PE定义及争议：PE的定义存在争议,不仅在国内学者之间存在争议，国外文献中也有不同定义。全盆腔脏器切除(total pelvic exenteration , TPE )的定义较为统一,多数学者仍按照1948年由时任康奈尔大学外科 教授Brunschwig12首次报道的手术范围定义：切除范围包括直肠
19、、肛 门、膀胱、前列腺(男性I输尿管下段、盆腔淋巴结切除术和盆腔腹膜； 女性患者可能还包括子宫和阴道，需行乙状结肠造口和回肠膀胱或输尿管 皮肤造口。而前盆腔脏器切除术(anterior pelvic exenteration , APE )和后盆腔脏器切除术(posterior pelvic exenteration , PPE ),笔者至今未找到其出处。国外学者将切除全膀胱、或联合切除女性内生殖器官、且 保留部分直肠肛门”命名为APE13;而相似的手术，国内结直肠外科同道 很少命名前盆腔脏器切除术，部分学者称为“保留肛门的全盆腔脏器切除PPE常为妇科肿瘤侵犯直肠采取的扩大根治手术，因直肠位于
20、子宫后方, 故命名为posterior,国内学者按照习惯仍愿意将与此切除范围相同的直 肠癌扩大手术命名为PPE15O但有学者持不同意见，认为直肠肿瘤的后 盆腔切除的概念应该以直肠作为中心点，PPE为肿瘤向后累及骨氐前筋膜 或能骨，联合行舐骨切除，才符合PPE概念4,16。而近年来，国际PelvEx 协作组发表的多中心研究也逐渐采用后者即Solomon分型方法4。总之，本共识虽临床适用人群范围较小，但却体现了目前国内专家对 复杂直肠癌诊治的高度重视和现阶段较为一致的认知。共识虽存在证 据级别较低、专家意见不一致等诸多问题，但我们相信，随着对复杂肠癌 领域的认知深入研究，C-PelvEx协作组将汇
21、聚国内多家中心临床数据，积 极开展回顾性及前瞻性研究，以获得更多的更高级别的临床证据，从而进 一步丰富再版共识内容，指导临床实践，提高我国复杂肠癌的诊治水 平。参考文献1中国盆腔脏器联合切除协作组，中国医师协会结直肠肿瘤专委会，中国 医疗保健国际交流促进会胃肠外科学分会.超全直肠系膜切除层面的原发 性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识(2023版)几 中华胃肠外科杂志,2023, 26(1): 1-11 .DOI:10.3760/441530- 20221114-00467.2 Beyond TME Collaborative. Consensus statement on t
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