《2023超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识.docx（28页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2023超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识（完整版）摘要超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌（PRC-bTME ）和局部复发直肠癌 （LRRC）患者经盆腔脏器联合切除手术（PE ）治疗后,部分患者可获得长期生存，但需要面临巨大手术创伤、围手术期严重并发症、器官功能永 久性丧失及生活质量下降等风险。因此，术前评估应强调多学科协作，制 定个体化诊疗措施。应遵循肿瘤功能外科原则和手术损伤效益比原则，强 调R0根治切除，降低围手术期并发症发生率，减少外科手术创伤及器官 功能丧失，以寻找到最佳的质量控制和平衡点。本共识由中国医师协会结 直肠肿瘤专业委员会和中国医
2、疗保健国际交流促进会胃肠外科学分会牵 头组织，在总结国内外研究进展及专家经验的基础上形成初稿；经专家组 成员讨论、审阅与修改，经过对各项主要观点进行无记名投票，并按照循 证医学的原则进行深入论证，最终形成超全直肠系膜切除层面的原发性 直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识（2023版）。 本共识主要针对PRC-bTME和LRRC施行PE的适应证、禁忌证、术前诊 断评估、围手术期治疗以及PE的切除范围、手术方式、相关器官的重建、PE的安全性及其并发症、术后随访等问题进行归纳整理，旨在为PRC-bTME和LRRC规范实施PE手术提供指导意见。数据显示，5%10%的原发直肠癌患者初诊时其
3、肿瘤已突破直肠固有筋膜包括子宫和阴道。见图4B。3 .后盆腔脏器切除术（PPE ）:适用于女性患者，保留膀胱（可部分切除）， 切除范围包括直肠（或肛门1子宫、阴道和盆腔淋巴结，见图4CO近年 来，不少学者将直肠癌侵犯舐前筋膜和骨氐骨时行直肠联合舐骨切除称为后 盆腔脏器联合麟骨切除术口。见图4D。4 .盆腔脏器联合盆壁切除术：切除范围包括骨性盆壁（舐骨、尾骨、腰椎 和耻骨等肌性盆壁（闭孔内肌和梨状肌等）、神经腰舐干和靓神经（S ） 1、S2、S3等29-30。专家共识7 : PE依据术前影像学检查和术中探查结果，确定切除范围及选 择合理的手术方式。以在R0切除的基础上最大限度保留器官功能为目标。
4、（质量等级：2+ ;推荐等级：B ;专家赞成率：100% ）5 .腹腔镜（机器人）PE:随着腹腔镜（机器人）手术在常规结直肠癌中的 广泛应用,越来越多的中心针对PRC-bTME和LRRC选择性开展了微创 手术31 -32。部分回顾性研究显示，微创直肠癌PE较开放手术可减少术 中出血量，降低外科部位感染率，缩短住院时间，但两者R0切除率、环 周切缘阳性率、3年总生存率和无复发生存率等差异均无统计学意义 33-36。腹腔镜（机器人）技术在LRRC中的应用也有类似研究37。专家共识8 :腹腔镜（机器人）PE具有微创优势以及与开放手术相当的手 术安全性和肿瘤学结果，可考虑在具有开放盆腔脏器联合切除手术
5、经验及 丰富的腔镜手术技术的医疗中心，选择性开展。（质量等级：2+ ;推荐 等级：B ;专家赞成率：87.5% ）6 .姑息性PE :适用于非手术治疗不能控制的具有严重并发症的患者，如内 屡、穿孔、消化道大出血、肠梗阻和严重感染。在一项纳入23个研究509 例姑息性PE的系统综述中,姑息切除的住院病死率为6.3% ,中位生存时 间为14个月，其中5项研究不鼓励对任何患者进行姑息性盆腔脏器切除 术；另18项研究的结论则提示，可以在高度选择的患者中考虑姑息性手 术38。专家共识9 :姑息性PE对延长PRC-bTME和LRRC患者的生存时间、缓 解局部疼痛及提高生活质量的作用有限，仅适用于非手术治疗
6、不能改善的 严重并发症患者。（质量等级：2-;推荐等级：C;专家赞成率：87.5% ）7 .伴有炎性浸润PRC-bTME和LRRC患者的PE :对于癌性浸润的病例， PE可明显延长患者的生存期，但对于炎性浸润的病例，能否从PE术中获 益，仍存争议。受累器官为炎性浸润的比例文献报道不一，为 27.5%51.0%39-41 。由于分离炎性粘连有可能暴露瘤床以及术中冰冻 存在假阴性可能，将炎性侵犯的器官盲目分开有可能造成癌泄露和姑息 切除的风险，不符合无瘤技术。故多数学者主张，在无法明确癌性浸润还 是炎性浸润的前提下，仍应施行PE术，以最大程度降低术后的局部复发率。专家共识10鉴于术中冰冻病理检查无
7、法准确鉴别炎性浸润还是癌性浸润, 术中分离浸润有可能导致肿瘤播散，应根据受累脏器的重要程度和切除带 来的脏器功能损失综合判断切除范围。(质量等级：2-;推荐等级：D ;专 家赞成率：100%)六、PE术后的修复与重建1 .泌尿系重建：根据膀胱输尿管受侵的部位、残余膀胱的体积以及残余膀 胱是否有收缩功能等，综合判断泌尿系重建的方式42。膀胱部分切除术：肿瘤侵犯膀胱底，行膀胱部分切除修补术，见图5D ; 一侧膀胱三角处受侵，可行输尿管膀胱部分切除，膀胱修补及输尿管再植 术；膀胱容量不足时，可酌情行膀胱扩大术。全膀胱切除术：膀胱三角或前列腺受侵切除膀胱者，可考虑行回肠膀胱(Bricker)术，见图5
8、E ;输尿管皮肤造口，见图5F ;还有旷置结肠代膀 胱或原位新膀胱术。膀胱造痿术：适用于高位舐骨切除等致支配排尿的神经损伤、膀胱收缩功能不良、切除后尿道且保留膀胱的患者。专家共识11 ：泌尿系器官的切除与重建，是PE的重要组成部分，根据膀 胱输尿管受侵的部位、残余膀胱的体积以及残余膀胱是否有收缩功能等, 综合判断泌尿系重建的方式。（质量等级：3 ;推荐等级：D ;专家赞成 率:100% ）2 .女性生殖道的重建：女性PRC-bTME和LRRC患者受子宫阴道的保护, 需要行TPE的可能性较小。当侵犯子宫或阴道时，为达到R0切除，需行 生殖道联合切除的PPE手术。生殖道缺损是会阴缺损的一种特殊类型
9、，女 性患者行生殖道重建可以预防“空盆腔脏器综合征（empty pelvis syndrome , EPS ）以及降低盆腔感染或疝等的发生率，恢复生殖道外观 和保留性功能43。阴道缺损较小时，可行阴道残端或对端的缝合修补； 缺损较大时，可选择合适的（肌）皮瓣或生物补片进行重建修复，皮瓣推 荐阳股沟岛状皮瓣、股薄肌皮瓣或腹直肌皮瓣等。专家共识12 :生殖道的切除与重建是女性患者PE的重要组成部分，根据 子宫阴道受侵的部位和残余正常阴道壁的范围等，实施个体化的阴道重建 与修复，在根治的基础上注重术后生活质量的改善。（质量等级：3 ;推荐 等级：D;专家赞成率:100%）3 .盆底重建修复：PE术后
10、存在大范围的盆腔缺损，容易继发盆腔积液、盆 腔感染和脓肿，长期可致慢性肠梗阻、盆底疝甚至肠屡的发生。利用自体 腹膜或生物材料（如基底膜生物材料）重建盆底腹膜，可以将盆腔与腹腔 再次隔绝，降低小肠与盆底和后腹膜创面的粘连导致的肠梗阻风险；避免 盆腔感染或脓肿形成44；减少术后放疗对腹腔肠管的影响。PE术导致盆 底存在巨大空腔，消除EPS可采用肌瓣、肌皮瓣、穿支皮瓣、大网膜和假 体等填充，常用肌皮瓣包括腹直肌、股薄肌和臀大肌皮瓣等45。专家共识13 : PE后盆腔修复与重建，对于预防盆腔继发感染和脓肿、内 屡的形成、EPS等的发生有积极作用。推荐根据缺损范围及修复目标，在 整形外科、妇科、泌尿外科
11、等多科室协作下采取合适的重建方式。（质量 等级：3 ;推荐等级：D ;专家赞成率：100% ）七、PE术后并发症1 .PE手术安全性：随着手术技术和围手术期管理的进步，PE的手术安全 性已经逐渐得到认可。目前PE的围手术期病死率已降至不足2%46-48。 国际PelvEx协作组对27个中心20042014年间的1 291例原发直肠 癌行PE手术的统计结果显示，围手术期病死率为1.5% , Clavien-Dindo 34级并发症发生率为37.8% ,二次手术率为8.6% ; 1 184例LRRC患 者围手术期病死率为1.8% , 34级并发症发生率为32.1% ,二次手术率 为 7.2%49O
12、专家共识14 :随着手术技术和围手术期管理等进步，PE手术安全性得以 进一步提升，推荐在综合实力较强的医疗中心，由接受过系统培训的团队 开展。（质量等级：2+ ;推荐等级：B ;专家赞成率:100% ）2 .PE术后常见并发症：PE的手术并发症发生率虽然高达20.0%65.7% , 但大多为切口感染、肠梗阻等非特异度并发症，多数经保守治疗可获治愈 50-52。切口感染：是PE术后最常见的并发症，发生率为14.0%42.6% ,尤其是 新辅助放化疗后行腹会阻联合切除手术的患者，会阴切口感染率甚至超过 50%52o切口迁延不愈，可以发展为慢性舐前感染、会阴部窦道甚至肠 屡50。泌尿系并发症：TPE
13、或APE术后输尿管皮肤造口或回肠膀胱术后，泌尿系 感染发生率为5%30%，表现为高热和寒战，反复感染可致肾功能损害； 尿屡发生率为4%13% ,多见于回肠膀胱或输尿管再植术后53-54。小肠梗阻：PE手术的长时间操作、盆底腹膜缺损、未重建会阴、输尿管皮 肤造口、回肠膀胱手术及腹盆腔感染等，均为肠梗阻的诱发因素；围手术 期发生率为4.0%28.0% ,而从中长期观察来看,其肠梗阻的发生率可能 更高52,55。吻合口漏或肠屡：中高位直肠肿瘤行保留括约肌功能的PE手术，其术后 往往面临吻合口漏的风险，尤其大多数患者经历过新辅助治疗、肿瘤分期 晚、术前营养不良、存在贫血以及盆腔扩大切除造成的局部血供不
14、良等, 均为吻合口漏的高危因素,文献报道发生率为5.0%13.9%，明显高于同 期非PE手术患者51-52,56-57。联合小肠切除或回肠膀胱术，需面临小 肠吻合口漏的风险，尤其是新辅助放化疗患者末端回肠有坠入盆腔接受照 射的风险，在选择回肠段备回肠膀胱术时，尽量避开该区域。EPS : PE术后因盆腔缺损未修复重建而导致的系列综合征，是近年来临床 上较为关注的PE术后并发症，包括小肠梗阻、腹腔内疝形成、盆腔脓肿 等急性期症状，也可表现为长期的慢性腹痛、不完全性肠梗阻及慢性盆腔 痛，甚至影响患者营养吸收导致出现营养不良等问题。盆底重建修复可以 降低EPS发生率并改善症状58。专家共识15 : P
15、E手术常以牺牲患者躯体器官完整功能为代价，因而不同 程度地影响术后生活质量。PE术后并发症发生率高，且处理棘手，手术团 队需充分评估手术风险、掌握相应处理方法，术前与患者及其家属充分沟 通，权衡手术利弊，谨慎制定治疗决策。（质量等级：2+ ;推荐强度：D; 专家赞成率：100%）八、PE术后的随访及预后1 .随访：目前，尚无规范PRC-bTME和LRRC患者术后随访的指导意见, 随访内容及周期可参照印期及IV期直肠癌术后随访方法。随访时间至少持 续5年，随访项目包括病史询问、体格检查、癌胚抗原等肿瘤标记物、胸 腹盆腔增强CT及纤维结肠镜。盆腔增强MRI作为常规复查项目虽仍有争 议，但其对于软组
16、织识别和是否复发的辅助判断仍优于螺旋CTO PET-CT 和骨扫描等不作为常规推荐，只在常规复查中怀疑复发后推荐采用。此外, 通过动态监测循环肿瘤DNA ( circulating tumor cell , ctDNA )水平, 有助于更早发现肿瘤复发59。专家共识16 : PE术后复发率及转移率高，建议参照晚期直肠癌的术后随 访要求；盆腔MRI在常规检查怀疑局部复发时推荐采用。(质量等级：4 ; 推荐等级：D ;专家赞成率：100% )2预后：R0切除是PRC-bTME和LRRC患者获得长期生存的唯一治疗方 式。PelvEx协作组的研究表明，行PE手术的PRC-bTME患者R0切除组 中位生
17、存期为43个月，R1切除患者为21个月，而R2切除患者仅为10 个月;RO、R1和R2的3年生存率分别为56.4%、29.6%和8.1% ,影响 PE长期生存的因素包括R0切除和淋巴结是否转移59。LRRC患者R0 切除组的中位生存期为36个月，而R1切除后为27个月，R2切除后为 16个月(P0.001 )； 3年生存率分别为48.1%、33.9%和15%, 5年生 存率分别为28.2%、17.3%和3% ( P0.001 ),影响LRRC长期生存的因 素包括R0及是否联合觎骨切除60。专家共识17 : PE术为PRC-bTME和LRRC患者长期生存提供可能,R0 切除是决定预后最重要的因素
18、，其他危险因素还包括淋巴结转移和联合骨氐骨切除等。(质量等级：2+ ;推荐等级：C;专家赞成率：91.67% )参考文献1 Consensus statement on the multidisciplinary management of patients with recurrent and primary rectal cancer beyond total mesorectal excision planesJ. Br J Surgz 2013,100(8):1009-1014. DOI: 10.1002/bjs.9192.2 Harbour R, Miller J. A new sy
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25、, 称之为超TME层面的原发性直肠癌(primary rectal cancer beyond total mesorectal excision , PRC-bTME);有 5% 10%的患者在直肠癌根治术后局部复发1 联合脏器切除是唯一可能使患者获得长期生存的治 疗手段，但所面临的巨大的手术创伤和器官功能的永久性丧失以及可能出 现的围手术期严重并发症，会使患者生活质量明显下降。在遵循肿瘤功能 外科原则和手术损伤效益比原则下，如何更好地减少外科手术创伤、避免 器官功能丧失和降低术后并发症发生率，寻找到最佳质量控制和平衡点是 关键。由此，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会和中国医疗保健国际交 流
26、促进会胃肠外科学分会牵头，组织了国内50多位相关学科的专家，在 收集文献证据基础上，确定了本共识需要阐述的主要观点和撰写框架并进 行讨论。在总结国内外研究进展及专家经验的基础上，撰写小组人员进行 汇总，形成初稿；经专家组成员通过邮件、网络会议的形式进行初稿审查 与修改，继之对各项主要观点进行无记名投票，并按照循证医学的原则进 行深入论证，经过多次修改并通过全体专家组再次审阅，形成本共识。本共识的证据质量评估及推荐强度分级主要依据GRADE系统进行2。见 表1O并根据证据级别高低和专家投票结果，将推荐等级分为A、B、C、 D 4个等级。一、定义1 .超TME层面的原发性直肠癌:由术前影像学或术中
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