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1、急性胰腺炎及护理措施目得与要求1 1、了解急性胰腺炎得病因与发病机制、了解急性胰腺炎得病因与发病机制,实实 验室检查得意义验室检查得意义;2 2、熟悉急性胰腺炎得临床表现、治疗要点、熟悉急性胰腺炎得临床表现、治疗要点、护理诊断护理诊断;3 3、掌握急性胰腺炎得护理措施。、掌握急性胰腺炎得护理措施。一、概述一、概述1 1、概概念念:多多种种病病因因导导致致胰胰酶酶在在胰胰腺腺内内被被激激活活引引起起胰胰腺腺组组织织自自身身消消化化得得化化学学性性炎炎症症反应。反应。2 2、临临床床特特点点:急急性性上上腹腹痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、发热、血尿淀粉酶增高发热、血尿淀粉酶增高,多见于青壮年。多见于青
2、壮年。二、病因与二、病因与发病机制病机制国内以胆道疾病常国内以胆道疾病常见,国外以大量国外以大量饮酒酒为主主1、胆道疾病、胆道疾病:胆石症多胆石症多见。胰管与胆。胰管与胆总管管汇合成合成共同得通道开口于十二指共同得通道开口于十二指肠壶腹部腹部;2、胰管梗阻、胰管梗阻:胰液排泄障碍胰液排泄障碍,腔内腔内压力升高力升高,使胰使胰腺泡破裂腺泡破裂,胰液溢入胰液溢入间质,引起急性胰腺炎。引起急性胰腺炎。二、病因与发病机制二、病因与发病机制3 3、大量饮酒与暴饮暴食、大量饮酒与暴饮暴食:胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛,刺激奥迪氏括约肌痉挛刺激奥迪氏括约肌痉挛,加之剧烈呕吐导致十加之剧烈呕吐导致十二指肠
3、内压力骤增二指肠内压力骤增,胰液排出受阻。胰液排出受阻。4 4、手术与外伤、手术与外伤:腹部手术引起胰腺供血障碍腹部手术引起胰腺供血障碍;或直接、间接损伤胰实质或直接、间接损伤胰实质,引起胰腺炎。引起胰腺炎。有活性有活性(淀粉淀粉酶、脂肪、脂肪酶等等)胰胰酶 无活性无活性(胰蛋白胰蛋白酶原、前磷脂原、前磷脂酶、前、前弹 性蛋白性蛋白酶、激、激肽释放放酶等等)磷脂磷脂酶A A2 2 分解分解细胞膜磷脂胞膜磷脂胰腺、脂肪胰腺、脂肪 溶血磷脂胆碱溶血磷脂胆碱坏死及溶血坏死及溶血 溶血溶血脑磷脂磷脂胆酸胆酸溶解血管溶解血管弹性性纤维出血、血栓出血、血栓缓激激肽、胰激、胰激肽血管舒血管舒张、通透性增加、
4、通透性增加水水肿、休克、休克胰腺保护机制胰腺保护机制 l酶原在腺上皮细胞以磷脂酶包围得酶原颗粒中酶原在腺上皮细胞以磷脂酶包围得酶原颗粒中l胰腺实质、胰液、血液中均存在抑制剂拮抗过早活化胰腺实质、胰液、血液中均存在抑制剂拮抗过早活化得蛋白分解酶得蛋白分解酶l胰泡上皮得酶原颗粒呈弱酸性胰泡上皮得酶原颗粒呈弱酸性,防止酶原激活防止酶原激活l胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中得分泌压大于胆道中胆汁分泌压中得分泌压大于胆道中胆汁分泌压lOddiOddi括约肌括约肌,胰管括约肌均可防止返流胰管括约肌均可防止返流l发病基础发病基础:胰腺分泌过度旺盛
5、胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质生理性胰蛋白酶抑制物质l机制机制:胰腺消化酶激活胰腺消化酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化 致病因子致病因子 胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原 胆汁胆汁 肠激酶肠激酶 胰蛋白酶胰蛋白酶(起始酶起始酶)激肽释放酶原激肽释放酶原 弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原 磷酯酶磷酯酶 A&B A&B 胆酸胆酸 (间质型间质型)缓激肽缓激肽,激肽激肽 弹性蛋白酶弹性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪酶脂肪酶 舒血管素舒血管素 溶血卵磷脂溶血卵磷脂,溶血脑磷脂溶血脑磷脂 (坏死型坏死型)血管
6、舒张血管舒张 血管损伤血管损伤 凝固性坏死凝固性坏死 脂肪坏死脂肪坏死 休克休克 出血出血 溶血溶血自身消化理论大家学习辛苦了,还就是要坚持继续保持安静继续保持安静病理病理急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎 90%,90%,预后好、胰腺肿大预后好、胰腺肿大,胰腺周围少量脂肪坏死胰腺周围少量脂肪坏死组织学检查组织学检查:间质水肿、充血与炎症细胞间质水肿、充血与炎症细胞 浸润浸润,散在点状脂肪坏死散在点状脂肪坏死 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 大体标本大体标本:胰腺呈红褐色大范围出血、脂胰腺呈红褐色大范围出血、脂 肪坏死灶与钙化灶肪坏死灶与钙化灶镜下镜下:胰腺组织坏死为凝固性坏死胰腺组织
7、坏死为凝固性坏死,炎性炎性 细胞浸润包绕细胞浸润包绕 三、临床表现三、临床表现(一一)症状症状1 1、腹痛、腹痛:主要表现与首发症状。主要表现与首发症状。1)1)诱因诱因:在饱餐或饮酒后在饱餐或饮酒后,进食后可加剧进食后可加剧 2)2)性质性质:突然突然,持续性钝痛、钻痛、刀割痛持续性钝痛、钻痛、刀割痛 或绞痛或绞痛,一般胃肠解痉药无效。一般胃肠解痉药无效。3)3)部位部位:中上腹中上腹,亦可偏左或偏右者亦可偏左或偏右者,可向腰可向腰 背部呈带状放射背部呈带状放射,抱膝位减轻疼痛抱膝位减轻疼痛4)4)时间时间:轻者轻者3 3日日55日可缓解。日可缓解。三、临床表现三、临床表现腹痛得机制腹痛得机
8、制:水肿、炎症刺激与牵拉包膜上得神经末梢水肿、炎症刺激与牵拉包膜上得神经末梢胰腺得炎症渗出液与胰液外溢刺激腹膜与胰腺得炎症渗出液与胰液外溢刺激腹膜与腹膜后组织腹膜后组织;胰腺炎症累及肠道胰腺炎症累及肠道,导致肠胀气与麻痹导致肠胀气与麻痹三、临床表现三、临床表现2 2、恶心呕吐、腹胀、恶心呕吐、腹胀:发作频繁发作频繁,吐后疼痛不缓解吐后疼痛不缓解3 3、发热、发热:多中等发热多中等发热,持续持续3535日。日。4 4、水电解质及酸碱平衡失调、水电解质及酸碱平衡失调:l血钾、血镁、血钙得降低血钾、血镁、血钙得降低l手足搐溺手足搐溺 为低钙预后不佳得表现为低钙预后不佳得表现三、临床表现三、临床表现5
9、 5、低血压或休克、低血压或休克:突然烦躁不安突然烦躁不安,皮肤呈大皮肤呈大理石样斑状青紫理石样斑状青紫,四肢湿冷四肢湿冷,脉搏快细脉搏快细,血血压下降。压下降。原因原因:有效血容量不足有效血容量不足,缓激肽类物质致周缓激肽类物质致周围血管扩张。围血管扩张。三、临床表现三、临床表现(二二)体征体征1 1、腹部压痛及腹肌紧张腹部压痛及腹肌紧张:压痛、反跳痛及肌压痛、反跳痛及肌紧张明显紧张明显(不及溃疡穿孔那样呈不及溃疡穿孔那样呈“板状腹板状腹”),”),轻型者仅有压痛轻型者仅有压痛,不一定肌紧张及反跳不一定肌紧张及反跳痛痛,往往与主诉腹痛程度不相符。往往与主诉腹痛程度不相符。2 2、腹胀、腹胀:
10、肠鸣音消失肠鸣音消失,呈现呈现“安静腹安静腹”,”,可有可有移动性浊音。移动性浊音。三、临床表现三、临床表现3 3、腹部包块、腹部包块:脓肿形成或发生假性胰腺囊肿脓肿形成或发生假性胰腺囊肿,在上腹可扪及界限不清得压痛性包块在上腹可扪及界限不清得压痛性包块4 4、皮肤瘀斑、皮肤瘀斑:脐周皮肤兰紫色瘀斑脐周皮肤兰紫色瘀斑(Cullen(Cullen征征)或两侧腰出现棕黄色瘀斑或两侧腰出现棕黄色瘀斑(Grey(GreyTurnerTurner征征),),在日光下方能见到。在日光下方能见到。胰胰酶、坏死、坏死组织、出血沿、出血沿腹膜腹膜间隙与肌隙与肌层渗入腹壁渗入腹壁下下三、临床表现三、临床表现(三三
11、)并发症并发症:局部局部:胰腺脓肿、假性囊肿胰腺脓肿、假性囊肿;全身全身:心力衰竭与心力失常、消化道出血、心力衰竭与心力失常、消化道出血、败血症等败血症等四、实验室及其她检查四、实验室及其她检查1、白细胞计数:2、淀粉酶测定淀粉酶测定:1)1)血淀粉酶血淀粉酶6-12h6-12h开始升高开始升高,持续持续3-53-5天天;超超出正常出正常3-53-5倍可诊断倍可诊断(胆石症、肠梗阻等胆石症、肠梗阻等急腹症可升高不超过急腹症可升高不超过2 2倍倍)2)2)尿淀粉酶尿淀粉酶12-14h12-14h开始升高开始升高,持续持续1-21-2周周,受受尿量影响尿量影响;淀粉酶得高低与病情不成正比淀粉酶得高
12、低与病情不成正比四、实验室及其她检查四、实验室及其她检查l3 3、影像学检查、影像学检查1)X1)X线腹部平片线腹部平片:可排除其她急腹症可排除其她急腹症,可发现可发现肠麻痹征肠麻痹征2)2)胰腺检查胰腺检查:弥漫性增大、边界不清弥漫性增大、边界不清;增增强强 CT CT就是诊断胰腺坏死得最佳方法。就是诊断胰腺坏死得最佳方法。3)3)腹部腹部B B超超:作为常规初筛检查。作为常规初筛检查。五、诊断与鉴别诊断(一)诊断依据l典型表现典型表现+实验室检查实验室检查l轻型轻型:l重型重型:轻型轻型+局部并发症与局部并发症与(或或)器官衰竭器官衰竭(二)鉴别诊断1 1、消化性溃疡急性穿孔、消化性溃疡急
13、性穿孔:有溃疡病史有溃疡病史,因进食不当而突发上腹部刀割样因进食不当而突发上腹部刀割样疼痛疼痛,明显压痛、反跳痛及肌紧张明显压痛、反跳痛及肌紧张,板状腹。肝板状腹。肝浊音界缩小或消失浊音界缩小或消失,线膈下游离气体线膈下游离气体,血清淀血清淀粉酶不超过粉酶不超过500U500U。2 2、胆石症与急性胆囊炎、胆石症与急性胆囊炎:胆绞痛史胆绞痛史,右上腹疼痛右上腹疼痛,常放射至右肩部常放射至右肩部,Murphy,Murphy征阳性征阳性,血尿淀粉酶轻度升高血尿淀粉酶轻度升高,B,B超及超及X X线胆道造影线胆道造影(二)鉴别诊断3 3、急性肠梗阻、急性肠梗阻:肠扭转等机械性肠梗阻出现脐周绞痛肠扭转
14、等机械性肠梗阻出现脐周绞痛,呈阵发呈阵发性加重。肠鸣音亢进性加重。肠鸣音亢进,有气过水声有气过水声,停止排气停止排气或排便或排便,见肠型。丝显示液气平面见肠型。丝显示液气平面,血清淀血清淀粉酶轻度升高粉酶轻度升高,不超过不超过500U500U。4 4、急性心肌梗死、急性心肌梗死:(二)鉴别诊断 5、急性胃肠炎进食不洁史,阵发性上腹痛,伴恶心、呕吐与腹泻,呕吐后腹痛缓解。血、尿淀粉酶均正常。l、六、治疗要点六、治疗要点原则原则:减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症1 1、内科治疗、内科治疗:1)1)减少胰腺酶得分泌减少胰腺酶得分泌:主要主要禁食及胃肠减压禁食及胃肠
15、减压:轻者低脂低蛋白流食轻者低脂低蛋白流食,重者重者禁食并作胃肠减压。禁食并作胃肠减压。抗胆碱药抗胆碱药:阿托品阿托品HH2 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂受体拮抗剂、质子泵抑制剂减少胃酸与食物减少胃酸与食物刺激胰腺分泌刺激胰腺分泌生长抑素:能抑制胰酶分泌、合成,减轻腹痛,减少并发症,松驰oddi括约肌,缩短疗程,并明显降低死亡率 此药就是目前抢救重症胰腺炎首选药物 善宁:100g iv,2550g/h维持 施她林:250g iv,250g/h维持2)2)减低胰酶活性减低胰酶活性:适应于出血坏死型胰腺炎适应于出血坏死型胰腺炎早期。抑肽酶、加贝酯早期。抑肽酶、加贝酯(FOY)(FOY)3)3)抗生素
16、抗生素:疑有疑有感染、出血坏死型感染、出血坏死型;庆大霉素、庆大霉素、氨苄青霉素或先锋霉素等。氨苄青霉素或先锋霉素等。4)4)止痛止痛:阿托品、阿托品、654-2654-2、杜冷丁杜冷丁;诊断不明者诊断不明者禁用禁用;禁用吗啡禁用吗啡六、治疗要点六、治疗要点静静脉脉输输液液:2500-3000ml/:2500-3000ml/日日,补补充充钾钾、钠钠、钙钙、镁镁等等,休休克克给给予予白白蛋蛋白白、血血浆浆、鲜鲜血血,营营养养热热卡卡。补补充充热热量量及及维维持持血血容容量量、水水电解质平衡。电解质平衡。2 2、外外科科治治疗疗:手手术术治治疗疗。出出血血坏坏死死型型胰胰腺腺炎炎合合并并腹腹膜膜炎
17、炎、脓脓肿肿、假假性性囊囊肿肿时时,需需手手术术引引流流或或切切除。除。3 3、中中药药治治疗疗:柴柴胡胡、黄黄连连、黄黄芩芩、枳枳实实、厚厚朴朴、木香、白芍、芒硝等木香、白芍、芒硝等 七、护理七、护理(一一)护理评估护理评估1 1、病史、病史:2 2、身体评估、身体评估:3 3、实验室评估、实验室评估:(二)常用护理诊断1、疼痛疼痛:腹痛腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关水肿或出血坏死有关;2 2、有体液不足得危险、有体液不足得危险 与呕吐、禁食、与呕吐、禁食、胃肠减压、出血有关胃肠减压、出血有关;3 3、体温过高、体温过高 与胰腺炎症、坏死与继发与胰腺
18、炎症、坏死与继发感染有关感染有关;(三三)护理措施护理措施1 1、基础护理、基础护理1)1)病情观察病情观察:生命体征、生命体征、2424小时出入量、腹部体征小时出入量、腹部体征(腹痛程度及范围、腹肌紧张、腹水腹痛程度及范围、腹肌紧张、腹水)、白细胞、白细胞、血与尿淀粉酶、电解质、血气、胸腹部血与尿淀粉酶、电解质、血气、胸腹部X X线、线、CTCT或或超声超声(三三)护理措施护理措施2)2)禁食或胃肠减压禁食或胃肠减压:1-3:1-3天天,发作时首要措施发作时首要措施,口口渴含漱口或湿润口唇渴含漱口或湿润口唇,好转逐渐清淡流质、半好转逐渐清淡流质、半流质、软食流质、软食,恢复期仍禁食高脂恢复期仍禁食高脂3)3)体位与休息体位与休息:弯腰、屈膝侧卧位弯腰、屈膝侧卧位;绝对卧床绝对卧床 休息休息,注意保暖注意保暖;4)4)给氧。给氧。(三三)护理措施护理措施2 2、用药护理、用药护理:止痛药、抗菌素、输液、输血止痛药、抗菌素、输液、输血3 3、症状体征护理、症状体征护理1)1)疼痛疼痛:剧烈、辗转不安时剧烈、辗转不安时,注意安全注意安全,必需时加用必需时加用床档床档,防止坠床。防止坠床。2)2)发热发热:注意热型、温度变化注意热型、温度变化;物理降温、药物降物理降温、药物降温。温。3)3)胃肠胀气胃肠胀气:禁食与胃肠减压抑制胰腺分泌禁食与胃肠减压抑制胰腺分泌