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1、心律失常大家好1目的要求n一、掌握常见心律失常（过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。n二、熟悉心律失常的分类和发病机理。n三、熟悉抗心律失常药物分类。大家好2第一节 概述n心脏传导系统解剖:由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成n包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网大家好3大家好4大家好5窦房结:n正常窦性心律的起搏点n上腔静脉入口与右心房后壁交界处n长1020mm,宽23mmn由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成n由窦房结动脉供血，60起源于右冠状动脉，40起
2、源于左冠状动脉大家好6心脏传导系统神经支配n迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢n交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速大家好7心律失常的分类n心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。n分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。大家好8心律失常的分类n一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏n(二)异位心律 被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、
3、房室交界性、室性）大家好9心律失常的分类n主动性异位心律n期前收缩(早搏):房性、房室交界性、室性n阵发性心动过速:房性、房室交界性、房室折返性、室性n心房扑动、颤动n心室扑动、颤动大家好10心律失常的分类n二、冲动传导异常n1、生理性：干扰及房室分离n2、病理性：n窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞或室内阻滞n3、房室间传导途径异常：预激综合征大家好11心律失常发生的机制n一.冲动形成异常:n1.自律性增强n2.触发活动n二.冲动传导异常n折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制大家好12心律失常发生的机制n折返发生的条件:n1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，
4、相互连接成一个闭合环。n2.单向传导阻滞n3.传导缓慢n4.早搏诱发大家好13心律失常的诊断n病史n体格检查n心电图n动态心电图及事件记录器n食道心电图n临床电生理检查大家好14心律失常的治疗心律失常的治疗n病因、病理治疗n药物治疗n电复律、除颤n手术nRFCAn起搏器大家好15抗心律失常药物抗心律失常药物n类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）n类：-Bn类：K+通道阻滞剂n类：CCB大家好16其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物n洋地黄nATPnMgSO4nKCl大家好17大家好18第二节 窦性心律失常n窦性心动过速n一、
5、心电图特点 1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.120.20s；3.P波频率大于100次/分。n二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用受体阻滞剂减慢心率。大家好19大家好20窦性心动过缓n一、心电图特点n 1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；n 2.PR间期0.120.20s；n 3.P波频率小于60次/分。n二、临床意义n可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。大家好21大家好22窦性停搏n一、心电图特点n较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。n二、临
6、床意义n治疗参照病态窦房结综合征。大家好23窦房传导阻滞n一、心电图特点n 一度体表心电图无法诊断；二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者与窦性停搏难以鉴别。n二、临床意义n参见病态窦房结综合征。大家好24病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等n二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。大家好25病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n三、心电图特点 n1.持续而显著的窦性
7、心动过缓；n2.窦性停搏与窦房传导阻滞；n3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；n4.心动过缓心动过速综合症n5.在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；n6.房室交界区性逸搏心律等。大家好26病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n四、病窦综合征的诊断：n典型的心电图；临床症状与心电图相关；n动态心电图及事件记录器有助于诊断。n五、心电生理检查n1.固有心率n2.窦房结恢复时间和窦房传导时间n六、治疗n无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。大家好27上图房性早搏下图室性早搏大家好28第三节 房性心律失常n 房性早
8、搏n 一、心电图特点n1.提前发生的P波，形态与窦性不同；n2.QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；n3.不完全性代偿间歇。n二、临床意义n多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。大家好29房性心动过速n一、自律性房性心动过速n 1.心电图特点：心房率150200bpm；P波形态与窦性不同；常伴有二度房室传导阻滞；P波之间等电位线仍然存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始心率逐渐加速。大家好30n2.治疗n洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。n非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。n二、折返
9、性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。n三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。大家好31大家好32心房扑动n一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。n二、临床表现n三、心电图特征n1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250300bpm；n2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；n3.QRS波群与窦性相同。大家好33大家好34心房扑动n四、治疗n1.原发病治疗；n2.电复律或超速起搏；n3.控制心室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；n4.药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有A、C
10、和类。n5.射频消融：适用于顽固性者。大家好35心房颤动n一、病因 阵发性、持续性、永久性 孤立性。n二、临床表现n1.症状与心室率快慢有关；n2.体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；n3.房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。大家好36大家好37心房颤动n三、心电图特点n1.P波消失，代之以f波，频率350600bpm；n2.心室率不规则；n3.QRS形态正常。大家好38n四、治疗n1.复律：n 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、
11、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。n 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。大家好39n 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。n 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。大家好40n2.窦性心律的维持n上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。n3.控制心室率n 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制；n 常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；n AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复
12、窦性心律对患者更有益处。大家好41n4.预防血栓栓塞n 除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；n 华法令：安全有效，使INR保持在2.03.0；n 阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。大家好42大家好43第四节 房室交界区性心律失常n房室交界区性期前收缩n一、心电图特点n1.提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；n2.QRS形态正常。n二、临床意义：多无需治疗。大家好44大家好45房室交界区逸搏与心律n一、心电图特点n1.较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；n2.逸搏心律为连续交界区逸搏，频率3
13、560bpm。n二、临床意义：一般无需治疗。大家好46非阵发性房室交界区性心动过速n一、心电图特点n1.逐渐开始，逐渐中止；n2.心室率70150bpm；n3.QRS波群形态正常。n二、临床意义 主要针对病因。大家好47大家好48阵发性室上性心动过速n一、病因 通常无器质性心脏病。n二、临床表现n三、心电图特点n1.心率150250bpm；n2.QRS形态正常；n3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；n4.突发突止。大家好49n四、发病机制n存在房室结双径路：、，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复
14、折返，形成心动过速。大家好50房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返大家好51n五、治疗n1.中止发作n 迷走神经刺激法；n 腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；n 其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规；n 直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。n2.预防复发 首选射频消融，可以根治。大家好52大家好53预激综合症n心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。n一、病因n二、临床表现大家好54n三、心电图特点 房室旁路典型表现为：n1.窦性心搏的PR间期短于0.12s；n2.某些
15、导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；n3.ST-T继发性改变。大家好55n预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。n预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。大家好56大家好57大家好58大家好59n四、治疗n1.中止心动过速n可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。n预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。
16、n2.射频消融大家好60上图房性早搏下图室性早搏大家好61室性早搏 R on T现象大家好62第五节 室性心律失常n室性期前收缩n一、病因n可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。n二、临床表现 无特异性。n三、心电图特点n1.提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；n2.配对间期恒定；n3.代偿间歇完全；大家好63n四、治疗n1.无器质性心脏病 无需治疗；n2.急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。n3.慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂和胺
17、碘酮可以有效减少猝死发生率。大家好64大家好65尖端扭转型室性心动过速大家好66室性心动过速n一、病因:最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者.n二、临床表现:n原发病表现n症状与室性心动过速持续时间有关:持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)血流动力学异常及心肌缺血 非持续性室性心动过速一般无症状大家好67n三、心电图特点 1.3个或以上室早连续出现；2.QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反；3.心室率100250bpm；4.房室分离，偶有心房夺获；5.突发突止；6.心室夺获和室性融合波。n鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。大家好68n四、治疗 1
18、.中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。n2.预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。n3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗大家好69特殊类型的室性心动过速n加速性室性自主性心律n尖端扭转型室性心动过速大家好70上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动大家好71心室扑动与心室颤动n致命性心律失常n临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。n心电图特点:1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM.2
19、.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.大家好72治疗n立即心肺复苏术n电复律(非同步电复律)n药物治疗大家好73大家好74大家好75第六节 心脏传导阻滞n房室传导阻滞n分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.n一、病因n二、临床表现大家好76n三、心电图特点n1.一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。n2.二度房室传导阻滞n I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。n II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不
20、变。大家好77n3.三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。n四、治疗 一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。大家好78上图右束支阻滞;下图左束支阻滞 大家好79室内传导阻滞n一、心电图特点n1.右束支阻滞:完全性:QRS时限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗顿,V5V6 qRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反.不完全性:QRS时限0.12s 大家好80n2.左束支阻滞 完全性:QRS时限0.12s,V5 V6R波宽大顶部有切迹或粗顿,其前方无q 波,V1V2 呈宽阔QS型或rS型,T波与QRS主波方向相反.不完全性:QRS时限0.12s 大家好81n3.左前分支阻滞n4.左后分支阻滞n二、治疗 慢性者，多无需治疗；而急性心梗发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞伴有阿斯发作者，需及早安装起搏器。大家好82结束大家好83