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1、常见心律失常课件你现在浏览的是第一页，共81页目的要求n一、掌握常见心律失常（过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。n二、熟悉心律失常的分类和发病机理。n三、熟悉抗心律失常药物分类。你现在浏览的是第二页，共81页第一节 概述n心脏传导系统解剖:由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成n包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网你现在浏览的是第三页，共81页你现在浏览的是第四页，共81页你现在浏览的是第五页，共81页窦房结:n正常窦性心律的起搏点n上腔静脉入口与右心房后壁交界处n
2、长1020mm,宽23mmn由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成n由窦房结动脉供血，60起源于右冠状动脉，40起源于左冠状动脉你现在浏览的是第六页，共81页心脏传导系统神经支配n迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢n交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速你现在浏览的是第七页，共81页心律失常的分类n心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。n分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。你现在浏览的是第八页，共81页心
3、律失常的分类n一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏n(二)异位心律 被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）你现在浏览的是第九页，共81页心律失常的分类n主动性异位心律n期前收缩(早搏):房性、房室交界性、室性n阵发性心动过速:房性、房室交界性、房室折返性、室性n心房扑动、颤动n心室扑动、颤动你现在浏览的是第十页，共81页心律失常的分类n二、冲动传导异常n1、生理性：干扰及房室分离n2、病理性：n窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞或室内阻滞n3、房室间传导途径异常：预激综合征你现
4、在浏览的是第十一页，共81页心律失常发生的机制n一.冲动形成异常:n1.自律性增强n2.触发活动n二.冲动传导异常n折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制你现在浏览的是第十二页，共81页心律失常发生的机制n折返发生的条件:n1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。n2.单向传导阻滞n3.传导缓慢n4.早搏诱发你现在浏览的是第十三页，共81页心律失常的诊断n病史n体格检查n心电图n动态心电图及事件记录器n食道心电图n临床电生理检查你现在浏览的是第十四页，共81页心律失常的治疗心律失常的治疗n病因、病理治疗n药物治疗n电复律、除颤n手术nRFCAn起搏器你现在浏览的是第
5、十五页，共81页抗心律失常药物抗心律失常药物n类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）n类：-Bn类：K+通道阻滞剂n类：CCB你现在浏览的是第十六页，共81页其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物n洋地黄nATPnMgSO4nKCl你现在浏览的是第十七页，共81页你现在浏览的是第十八页，共81页第二节 窦性心律失常n窦性心动过速n一、心电图特点 1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.120.20s；3.P波频率大于100次/分。n二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可
6、用受体阻滞剂减慢心率。你现在浏览的是第十九页，共81页你现在浏览的是第二十页，共81页窦性心动过缓n一、心电图特点n 1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；n 2.PR间期0.120.20s；n 3.P波频率小于60次/分。n二、临床意义n可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。你现在浏览的是第二十一页，共81页你现在浏览的是第二十二页，共81页窦性停搏n一、心电图特点n较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。n二、临床意义n治疗参照病态窦房结综合征。你现在浏览的是第二十三页，共81页窦房传导阻滞n一、心电图特点n 一度体
7、表心电图无法诊断；二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者与窦性停搏难以鉴别。n二、临床意义n参见病态窦房结综合征。你现在浏览的是第二十四页，共81页病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等n二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。你现在浏览的是第二十五页，共81页病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n三、心电图特点 n1.持续而显著的窦性心动过缓；n2.窦性停搏与窦房传导
8、阻滞；n3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；n4.心动过缓心动过速综合症n5.在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；n6.房室交界区性逸搏心律等。你现在浏览的是第二十六页，共81页病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n四、病窦综合征的诊断：n典型的心电图；临床症状与心电图相关；n动态心电图及事件记录器有助于诊断。n五、心电生理检查n1.固有心率n2.窦房结恢复时间和窦房传导时间n六、治疗n无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。你现在浏览的是第二十七页，共81页上图房性早搏下图室性早搏你现在浏览的是第二十八页，
9、共81页第三节 房性心律失常n 房性早搏n 一、心电图特点n1.提前发生的P波，形态与窦性不同；n2.QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；n3.不完全性代偿间歇。n二、临床意义n多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。你现在浏览的是第二十九页，共81页房性心动过速n一、自律性房性心动过速n 1.心电图特点：心房率150200bpm；P波形态与窦性不同；常伴有二度房室传导阻滞；P波之间等电位线仍然存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始心率逐渐加速。你现在浏览的是第三十页，共81页n2.治疗n洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。n非洋地黄引起者：减慢心室
10、率；可用IC类或类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。n二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。n三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。你现在浏览的是第三十一页，共81页你现在浏览的是第三十二页，共81页心房扑动n一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。n二、临床表现n三、心电图特征n1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250300bpm；n2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；n3.QRS波群与窦性相同。你现在浏览的是第三十三页，共81页你现在浏览的是第三十四页
11、，共81页心房扑动n四、治疗n1.原发病治疗；n2.电复律或超速起搏；n3.控制心室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；n4.药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有A、C和类。n5.射频消融：适用于顽固性者。你现在浏览的是第三十五页，共81页心房颤动n一、病因 阵发性、持续性、永久性 孤立性。n二、临床表现n1.症状与心室率快慢有关；n2.体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；n3.房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。你现在浏览的是第三十六页，共81页你现在浏览的是
12、第三十七页，共81页心房颤动n三、心电图特点n1.P波消失，代之以f波，频率350600bpm；n2.心室率不规则；n3.QRS形态正常。你现在浏览的是第三十八页，共81页n四、治疗n1.复律：n 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。n 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。你现在浏览的是第三十九页，共81页n 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。n 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。你现
13、在浏览的是第四十页，共81页n2.窦性心律的维持n上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。n3.控制心室率n 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制；n 常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；n AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。你现在浏览的是第四十一页，共81页n4.预防血栓栓塞n 除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；n 华法令：安全有效，使INR保持在2.03.0；n 阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。你现在浏览的是第四十二页，共81页你现在浏览的是
14、第四十三页，共81页第四节 房室交界区性心律失常n房室交界区性期前收缩n一、心电图特点n1.提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；n2.QRS形态正常。n二、临床意义：多无需治疗。你现在浏览的是第四十四页，共81页你现在浏览的是第四十五页，共81页房室交界区逸搏与心律n一、心电图特点n1.较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；n2.逸搏心律为连续交界区逸搏，频率3560bpm。n二、临床意义：一般无需治疗。你现在浏览的是第四十六页，共81页非阵发性房室交界区性心动过速n一、心电图特点n1.逐渐开始，逐渐中止；n2.心室
15、率70150bpm；n3.QRS波群形态正常。n二、临床意义 主要针对病因。你现在浏览的是第四十七页，共81页你现在浏览的是第四十八页，共81页阵发性室上性心动过速n一、病因 通常无器质性心脏病。n二、临床表现n三、心电图特点n1.心率150250bpm；n2.QRS形态正常；n3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；n4.突发突止。你现在浏览的是第四十九页，共81页n四、发病机制n存在房室结双径路：、，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。你现在浏览的是第五十页，共81页房室结双径
16、理象及折返房室结双径理象及折返你现在浏览的是第五十一页，共81页n五、治疗n1.中止发作n 迷走神经刺激法；n 腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；n 其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规；n 直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。n2.预防复发 首选射频消融，可以根治。你现在浏览的是第五十二页，共81页你现在浏览的是第五十三页，共81页预激综合症n心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。n一、病因n二、临床表现你现在浏览的是第五十四页，共81页n三、心电图特点 房室旁路典型表
17、现为：n1.窦性心搏的PR间期短于0.12s；n2.某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；n3.ST-T继发性改变。你现在浏览的是第五十五页，共81页n预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。n预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。你现在浏览的是第五十六页，共81页你现在浏览的是第五十七页，共81页你现在浏览的是第五十八页，共81页你现在浏览的是第五十九页，共81页n四、治疗n1.
18、中止心动过速n可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。n预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。n2.射频消融你现在浏览的是第六十页，共81页上图房性早搏下图室性早搏你现在浏览的是第六十一页，共81页室性早搏 R on T现象你现在浏览的是第六十二页，共81页第五节 室性心律失常n室性期前收缩n一、病因n可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。n二、临床表现 无特异性。n三、心电图特点n1.提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；n2.配对间期恒定；n3.代偿间歇完全；你现在浏览的是第六十三页，共81页n
19、四、治疗n1.无器质性心脏病 无需治疗；n2.急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。n3.慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。你现在浏览的是第六十四页，共81页你现在浏览的是第六十五页，共81页尖端扭转型室性心动过速你现在浏览的是第六十六页，共81页室性心动过速n一、病因:最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者.n二、临床表现:n原发病表现n症状与室性心动过速持续时间有关:持续性室性心动过速(发作时间
20、超过30秒)血流动力学异常及心肌缺血 非持续性室性心动过速一般无症状你现在浏览的是第六十七页，共81页n三、心电图特点 1.3个或以上室早连续出现；2.QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反；3.心室率100250bpm；4.房室分离，偶有心房夺获；5.突发突止；6.心室夺获和室性融合波。n鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。你现在浏览的是第六十八页，共81页n四、治疗 1.中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。n2.预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。n3.ICD(impl
21、antable cardioverter defibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗你现在浏览的是第六十九页，共81页特殊类型的室性心动过速n加速性室性自主性心律n尖端扭转型室性心动过速你现在浏览的是第七十页，共81页上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动你现在浏览的是第七十一页，共81页心室扑动与心室颤动n致命性心律失常n临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。n心电图特点:1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM.2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.你现在浏览的是第七十二页，共81页治疗n立即心肺复苏术n电复律(非同步电复
22、律)n药物治疗你现在浏览的是第七十三页，共81页你现在浏览的是第七十四页，共81页你现在浏览的是第七十五页，共81页第六节 心脏传导阻滞n房室传导阻滞n分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.n一、病因n二、临床表现你现在浏览的是第七十六页，共81页n三、心电图特点n1.一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。n2.二度房室传导阻滞n I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。n II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。你现在浏览的是第
23、七十七页，共81页n3.三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。n四、治疗 一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。你现在浏览的是第七十八页，共81页上图右束支阻滞;下图左束支阻滞 你现在浏览的是第七十九页，共81页室内传导阻滞n一、心电图特点n1.右束支阻滞:完全性:QRS时限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗顿,V5V6 qRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反.不完全性:QRS时限0.12s 你现在浏览的是第八十页，共81页n2.左束支阻滞 完全性:QRS时限0.12s,V5 V6R波宽大顶部有切迹或粗顿,其前方无q 波,V1V2 呈宽阔QS型或rS型,T波与QRS主波方向相反.不完全性:QRS时限0.12s 你现在浏览的是第八十一页，共81页