《2023磁共振胰胆管成像扫描技术及临床应用中国专家共识.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023磁共振胰胆管成像扫描技术及临床应用中国专家共识.docx（12页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2023磁共振胰胆管成像扫描技术及临床应用中国专家共识(完整版)摘要磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP )是诊断胰胆管相关疾病的主要检查手段之一。规范MRCP扫描技 术、优化MRCP检查流程、总结图像分析时的要点，将进一步提升MRCP 在胰胆管疾病的临床应用价值，更好地服务患者。中华医学会放射学分会 腹部学组组织国内相关专家，参考国内外文献，并结合最新MRI技术和临 床实际需求，起草了 MRCP扫描技术及临床应用的专家共识并总结图像分 析时存在的误区及应对策略。刖三磁胰月旦管成像(magnetic resonan
2、ce cholangiopancreatography, MRCP )是诊断胰胆管相关疾病的主要检查手段之一。目前,关于MRCP 扫描技术及临床应用尚无统一标准或相关共识。中华医学会放射学分会腹 部学组组织了国内相关专家，同时参考了国内外相关文献，并结合实际临 床工作的心得体会，起草了 MRCP扫描技术及临床应用的中国专家共识, 以期通过该共识规范MRCP扫描技术、优化MRCP检查流程、总结图像 分析时的要点，进一步提升MRCP在胰胆管疾病的临床应用价值，更好地 服务患者。MRCP是重T2WI序列，利用长的回波时间使胰管及胆管内液体呈明亮高在国内该技术尚未在临床常规开展。4.3无对比剂的电影M
3、RCP2011年，日本学者提出在垂直于主胰管的胰头区放置1个宽度约为20 mm的空间选择性反转恢复脉冲，反转时间为2200 ms，可使该区域静止 胰液呈低信号，而当流动胰液进入该区域时则显示为高信号，通过多次重 复扫描获得一系列MRCP图像可评估胰液的流动情况33。扫描的主要参 数：屏气扫描，单次扫描时间约为4 s ,重复40次，时间间隔为15s, 总扫描时间为10 min33e近年来，有学者将该方法用于无创评估胰腺外 分泌功能的改变34, 35。但无对比剂的电影MRCP尚处于科研阶段，且 有一系列问题需要解决，包括如何合理设置反转恢复脉冲的位置、反转时 间、单次扫描的时间间隔、扫描次数及解决
4、扫描时间过长等问题。该方法 的其他方面临床应用仍有待更进一步的研究和探索。5 MRCP图像分析时的诊断误区及应对策略临床工作中，包括扫描技术、后处理、正常解剖变异、胆管内及胆道外相 关因素均可影响MRCP的诊断，熟悉和了解这些诊断误区，可避免不必要 的误诊2,5。5.1 扫描技术、后处理相关误区及应对策略因为部分容积效应的存在,2D-MRCP可能会漏诊较小的充盈缺损或管腔狭窄、高估或低估管腔狭窄程度。其次，MIP图像有时受呼吸运动或血管 波动伪影的影响，会将正常误判为胆道系统扩张、狭窄、不连续、重叠。 此外，流动伪影也会造成充盈缺损假象。因此，为避免误判，临床工作中 除观察后处理图像外，仍需评
5、估原始MRCP图像，同时联合其他MRI序 列，如冠状面、横断面T2WI图像，进行综合判读,以更好地评估胰胆管 及周围解剖结构，对相关疾病进行准确诊断。5.2 正常解剖变异相关误区及应对策略Oddi括约肌收缩易误诊为狭窄或结石，胆囊管低位汇入胆总管时易误诊 为胆总管扩张。对于Oddi括约肌收缩导致的假性狭窄或充盈缺损，因其 属于周期性运动，可通过观察其他序列联合判断是否存在真性狭窄。而对 于正常解剖结构的误诊，一方面需熟悉解剖变异，另一方面需从不同角度 及联合其他序列进行仔细分析。5.3 胆道内因素相关误区及应对策略需注意的是，除胆结石在MRCP上显示为胆道内充盈缺损之外，还可以是 胆道内气体、
6、碎屑、出血、肿瘤、流空效应等。对于MRCP序列上的胆道 内充盈缺损，需进一步分析充盈缺损的部位、累及范围及其信号特点，帮 助明确充盈缺损的性质。5.4 胆道外因素相关误区及应对策略右肝动脉走行于肝总管、左肝管的后方，其搏动和压迫可能会导致肝总管、左肝管出现假性狭窄。此外，胆道外其他静态液体，如肠道内液体、憩室、腹腔积液等，重叠遮挡也会造成诊断困难。总之,对于上述解读MRCP图像时的误区，首先,需熟知这些潜在因素会 导致误诊；其次，观察MRCP图像需评估原始薄层图像，并联合常规冠状 面和横断面T1WI、T2WI图像进行多角度、综合、全面地评估。6小结目前,MRCP广泛应用于临床，包括胰、胆道、肠
7、道等占位病变的定位、 定性诊断,胆石症的检出，胰胆道的先天发育变异等。本文对MRCP扫描 技术及临床应用进行简单的总结和归纳，并提出了推荐的扫描方案供大家 参考。随着MRI技术的进步，屏气3D-MRCP和呼吸触发3D-MRCP可 显著减少扫描时间并提高胰胆管解剖细节的显示。但如何进一步减小呼吸 运动对图像质量的影响提高正常纤细胰胆管的显示及利用MRCP序列无 创评估胰胆管功能等方面仍需进一步研究。信号，而肝脏及其他实质性器官因信号衰减呈低信号，从而形成类似内镜 下逆彳亍胰月旦管成像(endoscopic retrograde colangiopancreatography, ERCP)的效果1
8、, 2。该成像方法无创、无辐射、无需额外引入对比剂， MRCP已被广泛应用于胰胆管相关疾病的诊断及鉴别诊断中3, 4。1 MRCP适应证和禁忌证1.1 适应证MRCP适应证主要包括胰腺和胆道两大类型的疾病2,5。1.1.1 在胰腺疾病的应用(1 )胰腺囊性病变的检出和定性，通过判断胰腺囊性病变是否与主胰管 相通从而辅助鉴别导管内乳头状黏液瘤与其他胰腺囊性病变；(2)辅助鉴 别胰腺实性病灶的良恶性，通过评估主胰管梗阻部位及形态辅助鉴别胰腺 实性病变，如自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的鉴别；(3)辅助胰管内病变的 鉴别诊断，如胰管内肿物与胰管内结石；(4)辅助诊断胰管发育异常，如 胰腺分裂、胰胆管汇合处
9、畸形、环形胰腺等。1.1.2 在胆道系统疾病的应用(1 )胆石症的检出，包括结石的部位、数目、胆道梗阻部位及扩张情况； (2 )胆系炎症性及自身免疫性疾病的诊断及鉴别诊断；(3)壶腹部、十 二指肠及胆管占位性病变的解剖定位及辅助定性诊断，确定梗阻部位、梗 阻形态；(4)胆汁淤积症的诊断；(5)先天性胆管扩张分型及诊断；(6)胆囊及胆囊管的解剖变异；(7)活体肝移植供体肝内外胆管的解剖变异；(8 )胆道术前及术后评估。12禁忌证MRCP禁忌证同常规MRI,包括绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证主 要包括体内有非MRI兼容性的心脏起搏器、铁磁性金属植入物及其他不得 接近强磁场者；相对禁忌证主要包括
10、体内有非铁磁性或弱铁磁性的金属植 入物、假牙、宫内避孕器等的患者，危重患者，妊娠早期妇女，幽闭恐惧 症患者，不能配合的儿童和聋哑患者等。2MRCP检查前准备2.1 呼吸训练MRCP检查前一般要求禁食禁水4 h ,同时应对患者进行适当的呼吸训练, 以降低扫描失败率及重复检查次数，提高检查效率。已有研究表明对患有 疼痛性胰胆道疾病的患者进行适应性的呼吸训练，可减少呼吸运动相关伪 影，改善MRCP的图像质量，且具有较高的可操作性6。MRCP扫描时患者的呼吸配合主要有两种:(1 )屏气扫描，扫描前可先测 试和记录患者的最长屏气时间，当患者屏气时将手放在患者腹部感知患者 是否正确屏气，告知患者屏气时腹部
11、保持不动；(2 )呼吸触发/门控扫描, 无法完成屏气配合的患者需使用呼吸触发/门控扫描方式。呼吸训练主要是 指导患者保持规律的呼吸周期和一定的呼吸深度，但目前没有统一的训练 方法。笔者依据本医院的经验，推荐如下方法：嘱患者每次吸气时默念简 单的3字中性名词，如天安门内蒙古公交车等，且尽可能保持每次吸 气时深度一致，然后自由呼气，至感觉舒适时进入下一个呼吸周期，重复 上述过程7。指导患者呼吸训练时可将手放在患者腹部感知患者的呼吸周 期和幅度。2.2 口服阴性对比剂由于胃肠道内液体的高信号与胰胆管结构的高信号重叠会影响其观察，故 建议检查前禁食禁水4h及不同角度层面的多次采集以尽可能避免上述情 况
12、，但仍无法完全解决。因此，部分学者研究了口服阴性对比剂在MRCP 检查中的价值。检查前15 min 口服阴性对比剂，可利用对比剂内的顺磁 性或超顺磁性高分子金属离子（如铁、镒）来增加磁化率和加快T2衰减， 显著缩短T2弛豫时间，降低胃肠道内液体的信号，有效抑制胰胆管周围 背景,突出胰胆管的高信号,从而提高图像质量8, 9,10。此外,口服阴 性对比剂可充盈十二指肠，以更好地显示壶腹区病变及其与周围解剖结构 的关系。口服阴性对比剂主要包括商业型对比剂和天然饮品型对比剂两类。尽管多 数研究均表明口服阴性对比剂可提高MRCP的图像质量，但采用何种阴性 对比剂尚无定论。目前，在临床中应用的天然饮品型口
13、服对比剂主要是各 种果汁、茶类，包括菠萝汁口1、蓝莓汁口2、红茶13等。综合考虑口 服阴性对比剂的价格、制备简易性、口感及安全性等因素，推荐在常规MRCP检查中，有条件时可口服天然饮品型对比剂。对于天然饮品型对比 剂，推荐在临床使用前进行预试验了解使用对比剂后的成像效果并确定对 比剂用量及浓度，以达到最佳的成像效果。3MRCP扫描技术3.1 2D-MRCP3.1.1 概述2D-MRCP在1.5 T和3.0 T MRI设备上均可完成扫描，最常使用的是 T2WI厚层单次激发(single shot, SS )快速自旋回波(fast spin echo/turbo spin echo, FSE/TS
14、E )和快速采集弛豫增强序列，可得到类 似于X线造影或ERCP的重T2WI图像。该序列只显示静止的液体信号, 其余背景脏器的信号基本被抑制。检查时参照横断面T2WI图像进行定位, 可任意角度单次屏气扫描，单次扫描时间约1 so扫描方向推荐采用平行 于目标胆道或胰管走行的方向，实际临床工作中也可根据患者情况采集更 多方向的图像，进行个性化扫描。具体扫描参数设置推荐如下：TE值需大 于600 ms，但当胆汁黏稠时,TE值可降至600 ms左右;TR值大于8000 ms ;层厚3080 mm ,采集矩阵356x256以上。除了上述厚层扫描序列，2D-MRCP还可采用半傅立叶单次激发快速自旋 回波序列
15、(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo, HASTE )进行薄层、连续扫描。该序列回波链很长,适用于液体成像，单 层图像的采集时间约1 s。临床应用时可依据检查目的设置扫描方位(冠 状面、横断面）及扫描层数，单次屏气即可完成图像采集。该序列可较好 显示胰胆管及周围解剖结构，不易受腹部其他液体信号（如腹腔积液、胃 肠道内液体）影响。但需要注意的是该序列流动伪影较大，主要表现为胰 胆管内信号缺失，易误诊为腔内充盈缺损。3.1.2 优缺点2D-MRCP检查屏气时间短，无须后处理，可多次重复、任意角度、多层 面采集。对于老年、无法配合
16、呼吸的患者可减少运动伪影，提高图像质量。 但由于解剖结构重叠,其整体图像质量低,尤其是当有腹腔积液或急性胰 腺炎胰周积液重叠时，无法显示胰胆管结构，影响诊断。此外，小的充盈 缺损在厚层图像上会因部分容积效应而显示不清,此时需要进行个性化层 厚及扫描位置设置。3.2 3D-MRCP3.2.1 概述3D-MRCP同样在1.5 T和3.0 T MRI设备上均可完成扫描。3D-MRCP 包括自由呼吸和屏气两种扫描方式。自由呼吸3D-MRCP是采用长回波链 FSE/TSE或SS-FSE/HASTE序列，配合呼吸门控或膈肌导航技术进行3D 容积采集,获得薄层图像后经最大信号投影（maximum inten
17、sity projection, MIP ）后处理获得。屏气3D-MRCP是在梯度回波和自旋回 波相结合或FSE/TSE基础上采用各种快速采集技术，如长回波链、半傅里 叶、并行采集、压缩感知等进行扫描。随着MRI快速扫描技术的飞跃发展，屏气3D-MRCP扫描时间已经能够控制在20 s以内14。国内外诸多研究已经证实，与自由呼吸3D-MRCP比较，屏气3D-MRCP 在大幅度减少扫描时间的同时可获得与之媲美的MRCP图像15, 16, 17, 18, 19, 20 o因此，临床应用中可根据患者的呼吸情况在屏气和自由呼吸 3D-MRCP扫描技术进行合理选择。两种扫描方式在各个方向上的空间分 辨率均
18、可高达1 mm,而具体扫描参数则可根据使用的设备机型和序列而 定。3.2.2 优缺点相对于2D-MRCP , 3D-MRCP具有操作者非依赖性,可通过重组技术进 行任意角度重建而无须人为选择成像角度。止匕外，3D-MRCP还能显著提 高图像的信噪比和对比噪声比。自由呼吸3D-MRCP可用于无法配合屏气 的患者，如婴幼儿、听力障碍及因认知障碍无法正常交流或阿兹海默病患 者等。而对于呼吸不规律但屏气能力尚可的患者，屏气3D-MRCP可减少 图像的呼吸运动伪影。3.3 MRI场强及扫描序列的选择2D-MRCP. 3D-MRCP在1.5T及3.0TMRI设备上均可完成。但既往多 数研究表明，3.0 T
19、 MRI较1.5 T具有更高的图像信噪比，3.0 T常规 2D-MRCP或呼吸触发的3D-MRCP在整体图像质量及对胰胆管解剖细节 的显示方面更优21。但值得注意的是，近期有研究表明，虽然压缩感知 加速的屏气3D-MRCP在3.0 T MRI上的图像质量优于呼吸触发MRCP , 但1.5 T MRI上呼吸触发的3D-MRCP图像质量较屏气扫描更佳22, 23。目前3D-MRCP技术比较成熟，且已有研究表明3D-MRCP的诊断效能优 于2D-MRCP24, 25,故应优先采用3D-MRCP扫描,将2D-MRCP扫 描作为补充检查的手段。在进行MRCP扫描时可首先评估患者的屏气能力, 对于屏气能力
20、达到15 s及以上者可优先采用屏气3D-MRCP扫描，屏气 时间在15 18 s为宜。而对于屏气能力较差或无法配合屏气的患者，则 需评估其呼吸是否规律，呼吸规律者可采用导航或呼吸触发的3D-MRCP 扫描，呼吸不规律者则以多角度的2D-MRCP作为补充。因此，在实际临床应用中，对于有3.0 T MRI设备的单位推荐优先使用3.0 T进行MRCP扫描，且可优先选择屏气3D-MRCP序列。而在1.5 T MRI 上推荐优先选择常规呼吸触发的3D-MRCP ,以多角度的2D-MRCP作为 补充方法。判读MRCP图像需要注意一些伪影会影响诊断，如流动伪影造成的充盈缺 损假象及血管搏动导致的胰胆管截断假
21、象。故在常规临床工作中，判读 MRCP图像通常需联合其他腹部常规MRI序列图像，主要包括横断面及 冠状面的T2WI图像。在进行影像诊断时，综合判读MRCP序列及其他 MRI序列，可更好地评估胰胆管及周围解剖结构，辅助诊断相关疾病。4特殊类型的MRCP4.1 排泌性MR胆管成像经静脉注射肝胆特异性对比剂，如札贝葡胺（gadobenate dimeglumine, Gd-BOPTA ）、 札塞酸二钠（gadolinium-ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-EOB-DTPA ）等,在完成多期 动态增强扫描后的肝细胞排泌期,使用3
22、D超快速扰相梯度回波T1WI序 列获得薄层图像进行MIP后处理，从而显示胆道结构的全貌。对比剂分泌 入胆管后使胆道系统显示为明亮高信号，真实反映了胆道的生理性其柠必情 况，因此排泌性 MR 胆管成像 secretory MR cholangiography, SMRC ） 在非扩张性胆管系统的显示上优于常规MRCP26O但其缺点是时间成本 高，且需要使用对比剂。此外，因其成像原理是基于肝脏具有正常的排泄 功能，故不适于胆道梗阻和血浆胆红素水平大于5 mg/dL的患者27。故 目前SMRC仍主要用于一些特定场景，如移植术前了解胆道解剖结构以确 认有无变异28、术后并发症的评估和创伤后胆瘦29的诊断。4.2 胰泌素动态MRCP静脉注射胰泌素后可刺激胰腺外分泌腺分泌液体和碳酸氢盐在胰管内积 聚，导致胰管生理性扩张，从而能更好地评估主胰管的解剖发育异常（如 胰腺分裂）及鉴别导致胰管形态改变的相关疾病（如自身免疫性胰腺炎和 胰腺癌）30。此外,在注射胰泌素后进行动态MRCP图像采集，通过分 析胰液的流动力学可评估胰腺外分泌储备功能31, 32。有文献推荐将其 应用于复发性急性胰腺炎（评价胰管发育畸形或Oddi括约肌功能失常1 慢性胰腺炎（评估胰腺外分泌功能）和无症状的高淀粉酶血症30。目前