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1、最新：中国腔镜乳腺癌手术20年回顾与展望摘要经过20余年的探索和发展，中国乳腺外科已突破无腔隙器官腔镜手术的 技术瓶颈，腔镜辅助乳腺癌手术发展进入高位平台期。中国乳腺外科临 床实践指南（2021版）为手术适应证和关键技术提出宏观和谨慎的推荐 意见。目前，腔镜乳腺癌手术的长期肿瘤安全性、手术入路等关键问题尚 存争议，非溶脂法经腋窝切口单孔腔镜乳腺癌手术具有良好的发展趋势。 2023年，早期乳腺癌腔镜辅助对比开放手术实施保留乳头乳晕皮下腺体 切除术+同期假体重建多中心前瞻性队列研究（CSBrS-018研究）即将启 动。该研究结论有望为腔镜早期乳腺癌手术的临床价值提供高级别循证医 学证据，并推动腔镜
2、乳腺癌手术的规范化和同质化进程。历经30年探索，腹腔镜手术已经在外科领域获得长足进步。郑民华指出， 腹腔镜外科手术技术经历了 要不要做如何规范做和做什么三个阶段。 进入21世纪以来，高清、4K、3D、裸眼3D以及达芬奇机器人等腹腔镜 设备陆续研发成功，临床视角也从胸腔、腹腔等解剖学体腔内的手术方式 规范化研究，拓宽至建立人造腔隙后开展肾脏、甲状腺、乳腺等实质脏器 外科腔镜手术的技术探索。2022年国家卫健委第2版国家临床版四级、 微创手术目录更新，也对乳腺外科临床应用腔镜手术技术提出新的要求标 准。近20年来，中国乳腺外科医生已经领先国际在腔镜乳腺癌外科手术 方面积累了经验。但是，腔镜乳腺手术
3、技术的同质化水平尚待提高。本文 learning curve, and patient reported aesthetic results from preliminary 100 procedures J . Eur J Surg Oncol, 2020, 46(8): 1446-1455.14 Lai HW, Chen ST, Chen DR, et al. Current trends in and indications for endoscopy-assisted breast surgery for breast cancer: Results from a six-year s
4、tudy conducted by the Taiwan Endoscopic Breast Surgery Cooperative Group J . PLoS One, 2016, 11 (3): e0150310.15骆成玉.乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值J.中国实用外科杂志,2020, 40 (10) :1141-1143.16 Sakamoto N, Fukuma E; Higa K, et al. Early results of an endoscopic nipple-sparing mastectomy for breast cancer J . Ann Surg Onc
5、ol, 2009, 16(12): 3406-3413.17郭美琴，姜军，杨新华，等.吸脂法腔镜腋窝淋巴结清除术野脱落细胞学研究J .中华肿瘤防治杂志,2009,16(9):710-712.18郭美琴，姜军，杨新华，等.吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术淋巴结 组织学改变的临床对照研究J.中华外科杂志,2007,45(7):487-488.19 Lai HW, Lin SL, Chen ST, et al. Single-axillary-incision endoscopic-assisted hybrid technique for nipple-sparing mastectomy: Techn
6、ique, preliminary results, and patient-reported cosmetic outcome from preliminary 50 procedures J . Ann Surg Oncol, 2018, 25(5): 1340-1349.20 Fan LJ, Jiang J, Yang XH, et aL A prospective study comparing endoscopic subcutaneous mastectomy plus immediate reconstruction with implants and breast conser
7、ving surgery for breast cancer J . Chin Med J (Engl), 2009, 122(24): 2945-2950.21 Luo C, Guo Wz Yang J, et al. Comparison of mastoscopic and conventional axillary lymph node dissection in breast cancer: long-term results from a randomized, multicenter trial J . Mayo Clin Proc, 2012, 87(12): 1153-116
8、1.22 Wan A, Liang Y, Chen L, et aL Association of long-term oncologic prognosis with minimal access breast surgery vs conventional breast surgery J . JAMA Surg, 2022: e224711.23 周娇,梁法清，谢妍妍，等.华西医院日间腔镜乳腺皮下切除联合 一期假体重建的临床路径简介J .中国胸心血管外科临床杂 志,2021,28(12):1393-1399.24 Hung CS, Chang SW, Liao LM, et al. Th
9、e learning curve of endoscopic total mastectomy in Taiwan: A multi-center study J . PLoS One, 2017, 12(6): e0178251.25 Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer J . N Engl J Med, 2004, 350(20):2050-2059.26 Colon C
10、ancer Laparoscopic or Open Resection Study Group. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial J . Lancet Oncolz2009,10(1 ):44-52.27 Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, et al. COLOR II Study Group. A randomized trial of laparos
11、copic versus open surgery for rectal cancer J . N Engl J Med, 2015, 372(14):1324-1332.将结合近20年相关研究进展，重点探讨目前中国腔镜乳腺癌手术部分基 本共识及热点问题，以及未来腔镜乳腺外科的发展趋势。1 中国腔镜乳腺癌手术基本共识姜军等1 认为，腔镜乳腺外科手术经历了无腔隙器官腔镜手术关键技 术和安全性研究腔镜乳腺手术适应证研究腔镜乳腺癌根治术联合一期 重建技术研究以及乳腺癌单孔腔镜和机器人手术技术研究4个阶段。目 前，采用腔镜辅助及全腔镜技术完成乳腺癌腋窝淋巴结清扫、前哨淋巴结 活检、改良根治术、保乳手术
12、以及乳腺单纯切除联合同期假体重建等乳腺 外科手术安全性经验分享不断见诸报道2-4 L中国乳腺外科临床实践 指南（2021版）5 为腔镜乳腺手术适应证和关键技术提出宏观和谨慎 的推荐意见。1.1 手术适应证 乳腺外科使用腔镜技术最早见于男性乳腺发育、乳 腺纤维腺瘤、奥美定植入术后硬结等乳腺良性疾病。解决了传统开放手术 乳房表面瘢痕问题，由于不涉及肿瘤安全性，故腔镜手术获得认同，并为 腔镜乳腺癌手术开展积累了基本技术经验6-7 1肿瘤安全性是腔镜乳腺癌手术的首要原则。其中，严格掌握手术 适应证和规范操作技术标准是关键。中华医学会外科学分会分别在2008 年，2016年和2019年组织部分乳腺外科专
13、家制定了 3版中国乳腺疾病 腔镜手术技术操作指南8-10 , 2021年制定的中国乳腺外科临床实 践指南（2021版）5 首次依据高级别研究证据并以GRADS标准为基 础，提出乳腺癌腔镜手术适应证包括：影像学检查证实肿瘤未侵及乳头、乳晕或皮下组织；肿瘤边缘至乳晕边缘的距离之2 cm;临床及影像学检查 腋窝淋巴结终于cN1期；内乳淋巴结活检或清扫。笔者认为，在腔镜乳腺癌手术技术日渐成熟的情况下，经腋窝路 径单孔乳腺单纯切除联合I期假体植入重建术有望成为腔镜乳腺癌手术 的最佳适应证。该术式选择腋下切口，是cNO期乳腺癌前哨淋巴结活检最 优选择，其切口位置隐蔽，美容效果佳，最大程度地缩小和隐藏了手术
14、瘢 痕，也可以避免因选择乳晕旁切口造成乳头乳晕复合体缺血等合并症。同 时，腋下切口远离张力区域，降低了植入假体后乳腺表面皮肤切口张力高, 影响切口愈合甚至并发感染和假体暴露的风险11-121此外，近年不断 有文献报道有关应用腔镜开展保乳手术、前哨淋巴结活检、乳腺单纯切除 术以及不联合假体重建的保留乳头乳晕乳房单纯切除术的临床经验分享, 但是，尚无高级别研究证据证明腔镜手术具有可以替代开放手术的优势 13-16L1.2 操作空间建立人工建立并维持稳定、安全的操作空间是腔镜乳 腺癌手术的基本技术保障。无腔隙器官腔镜手术关键技术和安全性研究为 腔镜乳腺癌外科奠定了基础。2008年，治疗乳腺疾病腔镜手
15、术技术操作 指南（2008 ）8 首次提出的溶脂法成为前期腔镜乳腺癌手术主要的建 腔方式，其优势在于操作简单，初学者容易掌握。去除脂肪后腔镜下清晰 显示各解剖层次，有助于识别和保护重要血管神经。但是,肿瘤安全性问题仍存争议，包括注射溶脂液后负压吸引可能造成淋巴结损失并影响腋窝 淋巴结分期准确性，以及肿瘤或转移淋巴结损伤可能引起肿瘤细胞种植。 虽然有研究结果证明溶脂法腔镜腋窝淋巴结清扫与传统开放手术相比并 未增加术野脱落肿瘤细胞，术后病理学检查也证实两种术式造成淋巴结损 伤的机会类似，但是，仍需要高级别研究证据和长期随访数据支持17-18L近10年来，腔镜乳腺癌外科技术不断成熟，非溶脂法建腔技术
16、受到更多 认同。乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见（2019版）10 明确 提出操作建立空间可选择溶脂法或非溶脂法。其中，经腋窝切口单孔非溶 脂法腔镜乳腺癌外科手术已经成为发展中的主流术式19 。但是，该术 式对术者要求高，学习曲线长，更需要多中心研究论证，以期进一步规范 并提高手术同质化水平。2腔镜乳腺癌手术热点问题 随着腔镜设备更新迭代与手术技术日趋成熟。中国腔镜乳腺癌外科在新技术探索方面已走在世界前列，以单孔腔镜技术和机器人手术系统的应用最 具代表性。腔镜乳腺癌手术已经克服无腔隙器官腔镜手术的技术瓶颈，进 入到扩大、推广和普及阶段的高位平台期。目前，临床手术争议集中在肿 瘤长期安全性随
17、访以及提高手术同质化水平问题。2.1肿瘤安全性原则追求R0切除是实体肿瘤根治性手术的基础。溶脂、吸脂操作是否造成肿瘤细胞扩散仍存争议。目前，非溶脂建腔技术 已经成为主流方式。笔者认为，应在术前采用B超、X线以及动态增强 MRI等适宜影像学技术对肿瘤病灶范围进行科学评价，在严格掌握适应证的基础上，采用术中冰冻切片病理学检查对切除标本进行切缘评价是保证 腔镜乳腺癌手术肿瘤安全性的关键。目前，腔镜乳腺癌手术肿瘤安全性的数据多为单中心或小样本的 回顾性分析，随访时间有限。一项研究调查了 100例腔镜辅助保乳手术病 人平均30个月的随访资料，3%的病人出现局部复发事件，肿瘤安全性可 接受13此外，国外多
18、项不同手术方式对比研究结果也显示，腔镜乳 腺癌手术不增加肿瘤复发风险，生存差异无统计学意义12,20-21 o我 国学者最新发表的一项单中心研究结果显示，腔镜手术组和开放手术组病 人平均随访84个月，两组局部复发率、远处转移率、5年总生存率和10 年无复发生存率差异均无统计学意义22 L该研究首次报道的长期肿瘤 学安全性结果令人振奋，但尚需多中心、前瞻性研究进一步证实。2.2手术入路选择腔镜乳腺癌手术的基本原则应从原发肿瘤病灶获得R0切除和乳房外形受到最小损害两方面考量。中国多数学者经验认 为，经腋下切口单孔腔镜乳腺癌手术路径具有更多优势。除腋下切口隐蔽 和美容效果更佳以外，腔镜对腋窝局部视野
19、的清晰显露使操作更加精细, 便于保护重要血管、神经及淋巴管，减少术后并发症和功能损伤。在手术 流程上，腔镜手术顺序可以优先清扫腋窝淋巴结然后再切除乳腺肿瘤，避 免切除过程中挤压肿瘤引起扩散，更符合肿瘤外科手术原则15 I有专 家认为，经腋下切口进入腔镜器械游离皮瓣至乳头根部后，在乳晕外上缘 做5 mm小切口，经该切口置入电刀游离剩余内象限浅层皮瓣可减少器械 间互相影响，降低游离内下象限腺体的难度23 L此技术正在受到临床 医生的广泛关注。2.3提高手术同质化水平腔镜乳腺癌手术与传统开放手术操作习 惯不同，尤其是非溶脂手术技术学习曲线更长。联合同期乳腺假体重建则 需要同时掌握乳腺肿瘤根治术、整形
20、手术和腔镜技术。有学者研究经验显 示，连续完成15例腔镜辅助保乳手术后手术时长有较明显缩短口 3,24 L近年来，腔镜乳腺癌外科技术受到乳腺外科医生的高度关注，并成为众多学术会议的主要议题之一。2017年以来，由中华医学会外科学分会乳腺 外科学组以及不同地区不同学术组织搭建的腔镜乳腺外科技术培训项目 推动了中国腔镜乳腺癌外科有序发展的进程。更多乳腺外科中青年医生正 在成为中国腔镜乳腺癌外科发展的中坚力量，各种手术方式的经验分享也 开拓了临床思路。但是，腔镜乳腺癌外科未来发展方向也应该借鉴其他专 业经验，其中，同质化手术技术标准是腔镜乳腺癌手术规范化的保证。回 顾历史可知，具有最新科技含量的设备
21、技术推动了腔镜手术的发展历程。因此，21世纪肿瘤外科手术领域不应该回归冷兵刃时代，而应优先推荐 在直视下选择超声刀、单极电刀以及低温等离子刀等能量外科平台进行锐 性分离，这将是未来发展的宏观方向。针对硬韧的乳腺腺体和狭小操作空 间，研发乳腺外科专科化手术器械是精准手术必要的设备保证。3早期腔镜乳腺癌多中心研究(CSBrS-018 )目前，在世界范围内尚无腔镜手术与开放手术治疗乳腺癌的非劣效、前瞻 性、多中心比较研究。借鉴COST研究25 1 COLORS 26 和COLORSII研究27 在结肠癌和直肠癌腔镜手术领域发展显示出的贡献，中华医 学会外科学分会启动了早期乳腺癌腔镜辅助对比开放手术实
22、施保留乳头 乳晕皮下腺体切除术+同期假体重建多中心前瞻性队列研究（Chinese society of breast surgery , CSBrS-018 该项研究旨在通过前瞻性、多 中心研究，探讨腔镜辅助对比开放手术实施保留乳头乳晕皮下腺体切除+ I期假体重建治疗早期乳腺癌的近期疗效，并建立随访机制进行远期疗效 分析。目前，研究方案已经完成伦理学审核及项目注册，计划在2023年 初以非随机形式启动入组。该研究主要终点目标为基于Breast-Q评分的 术后美容效果，次要研究终点目标包括肿瘤安全性、手术技术安全性、生 活质量等。为保证课题研究的科学性，要求参研手术医生具有独立完成30 台腔镜乳
23、腺癌皮下腺体切除的手术经验，研究专家组将通过手术视频盲态审查，并对手术标本进行肿瘤安全性评价。CSBrS-018研究作为国际第一 项腔镜乳腺癌手术多中心、前瞻性研究有望为早期乳腺癌腔镜手术的临床 价值提供高级别循证医学证据。乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见（2019版）10 指出，开展腔镜手术操作的乳腺外科专科医生需要接受规范化培训I ,在掌 握腔镜手术基本原理的基础上，循序渐进开展操作及实践，避免盲目追求 手术效果而给病患带来额外创伤。有关腔镜乳腺癌手术治疗技术尚缺乏高 级别循证医学证据支持，其治疗规范、推广应用的任务仍非常艰巨。参考文献1 姜军，梁燕，艾翔，等.我国乳腺腔镜手术现状与困
24、境J.中国实用夕卜科杂志,2020,40(10):1130-1134.2 Avrahami R, Nudelman I, Watenberg Sz et al. Minimally invasive surgery for axillary dissection. Cadaveric feasibility studyJ . Surg Endosc, 1998, 12：466-468.3 Tsangaris TN, Trad K, Brody FJ, et al. Endoscopic axillary exploration and sentinel lymphadenectomy J .
25、Surg Endosc, 1999, 136:43-47.4 Mok CW, Lai HW. Endoscopic-assisted surgery in the management of breast cancer: 20 years review of trend, techniques and outcomes J . Breast, 2019Z 46: 144-156.5 中华医学会外科学分会,中华医学会乳腺外科临床实践指南(2021版)M .北京：人民卫生出版社，2021.6 Mlees MA, El-Sherpiny WYZ Moussa HR. Transaxillary en
26、doscopic excision of benign breast tumors, early institution experience J . Breast J, 2020, 26(4): 672-678.7 张春.腔镜手术治疗良性乳腺疾病技术要点J.中国实用外科杂志,2020,40(10):1135-1138.8 中华医学会外科学分会内分泌外科学组.治疗乳腺疾病腔镜手术技术操作指南(2008) J .中国实用外科杂志,2009,23):191-195.9 中华医学会外科学分会内分泌外科学组.乳腺疾病腔镜手术技术 操作指南(2016版)J .中华乳腺病杂志(电子版),2016,10(4
27、):193-199.10中华医学会外科学分会乳腺外科学组.乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见(2019版)J .中华外科杂志,2020,58257-260.11 张晔，钟玲，刘静，等.腔镜与开放的保留乳头乳晕乳腺癌根治切除加一期假体植入乳房重建的对比研究J .中华外科杂 志,2019,57(10):770-775.12 Du J, Liang Q, Qi X, et al. Endoscopic nipple sparing mastectomy with immediate implant-based reconstruction versus breast conserving surgery: a long-term study J . Sci Rep, 2017, 7: 45636.13 Lai HW, Mok CW, Chang YT, et al. Endoscopic assisted breast conserving surgery for breast cancer: Clinical outcome,