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1、提高手术诊断符合率PDCA 方案 放射科面向全院，服务于临床各科，应不断提高图像质量和诊断水平。“诊断符合率”没有最高，只有更高，是我们努力的方向！只能无限接近“真相”。放射科影像复杂，各病变反映出来的图像千变万化，同病异像，异病同像。如何持续性提高“手术诊断符合率”？运用PDCA 循环！每循环一次，就要解决一些问题，就要使质量水平和管理水平提升一步。对于放射科最直观的就是“手术诊断符合率”的不断提高。不断改进新目标新目标改进改进原有水平2016 年上半年问题及影响因素 第1 步 问题：2016 年上半年（0106 月份）放射科手术符合率平均85.7%，低于三级甲等医院所的标准的放射科手术诊断
2、符合率标准（90%）2016 年0106 月手术符合率统计表（表1）放射科手术符合率（）=100 月份 1 2 3 4 5 6 总计总例数 22 19 22 20 22 14 119符合例数 19 17 19 17 18 12 102不符合例数 3 2 3 3 4 2 17手术符合率 86.4 89.5 86.4 85.0 81.8 85.7 85.7 结果分析：从上图可以看出 2016 年16 月份放射科手术符合率低于三级甲等医院规定的90。我院2016 年35 月份放射科手术诊断符合率存在降得更低的趋势。第2 步：查找原因 为了能够使放射科手术符合率能够得到一定的提高，提高放射科的诊断水平
3、，协助临床诊断病情，切实保证患者健康安全，加强放射科的业务能力，真正达到三级甲等医院所规定的范围，放射科在2016 年07 月11 号由科室质量控制管理小组牵头，组织全科质量控制骨干成员，分别针对2016 年0106 月份的手术诊断符合率进行分析讨论，总结全院在我科行相关影像检查的手术病人119 例，结果发现102 例报告符合手术诊断结果，17 份报告与手术诊断结果不完全符合，手术诊断符合率仅有85.7，手术诊断不符合率达14.3%。2016 年上半年手术符合率饼形图原因汇总：医师责任心有待提高 6审核制度执行不完善 5报告书写规范不熟悉 3考核制度执行不力 1业务能力有待提高 1不符合原因统
4、计表影像诊断与手术诊断不符合原因 张数 累计张数 百分比（）累计百分比（）医师责任心有待提高6 6 35.3 35.3审核制度执行不完善5 11 29.4 64.7报告书写规范不熟悉3 14 17.6 82.3考核制度执行不力1 15 5.9 88.2业务能力有待提高1 16 5.9 94.1其他1 17 5.9 100合计17 100 符合率不达标原因分析排列图：经过放射科质量控制小组分析讨论：造成我科手术诊断符合率较低的主要原因是以下三个方面医师责任心有待提高。审核制度执行不完善。报告书写规范不熟悉。第3 步因此放射科质量控制小组特提出以下改进措施：由科室质量控制小组负责，安排专人定期对报
5、告诊断书写质量进行专项督查，目标能使我科手术诊断符合率在三个月内提升到91，并以六个月为一周期，能稳定在91 以上范围内。改进目标图第4 步：萍乡市第二人民医院放射科 关于提高手术诊断符合率的规定 科室各相关人员：经统计，2016 年上半年，我科手术诊断符合率一直低于90%，并存在逐渐下降的趋势，没有达到三级甲等医院所规定的标准（）.平均值仅达到了85.7，科室质量控制管理小组对问题报告进行了统计和分析后，决定：由质控小组负责，安排专人定期对报告诊断书写质量进行专项督查，目标能使我科手术诊断符合率在两至三个月内提升到91.0，并以六个月为一周期，能稳定在91.0 以上范围内。，因此针对放射科现
6、状，特制定如下措施：加强对报告书写规范的学习和培训，对报告每月进行评定并公布结果，针对所发现的问题进行排除并改进，逐渐报告书写的规范化和制度化。加强科室内思想道德建设和行风记录督查，提高医技人员的工作责任心和积极性，强调医疗行业的重要性和责任心，端正各级人员的工作态度。加强审核制度的严格化，上级医师日常审核和中、夜班急诊报告的复审进一步规范化。放射科质量控制小组 2016-07-12 制定：放射科质量控制小组 审核：钟增友 发布：质控小组第5 步：2016 年0712 月手术符合率统计表月份7 8 9 10 11 12总计总例数23 23 22 21 24 14 127符合例数21 21 21
7、 20 24 14 121不符合例数2 2 1 1 0 0 6手术符合率91.3 91.3 95.5 95.2 100 100 95.32016 年712 月份手术诊断符合率折线图改善效果分析 从上图可以看出2016 年下半年与2016 年上半年对比手术诊断符合率有了明显的提高，且全部大于91，且达到了一个周期（六个月）。2016 年712 月份平均手术诊断符合率为95.3.目标达成率=（改善前-改善后）/（目标值-改善前）100=（95.3-85.7）/(91.0-85.7)100=181 85.7 91.0 95.3 改善前 目标值 改善后2016 年下半年与2016 年上半年对比图 1,
8、7 2.8 3.9 4.10 5.11 6.12 平均数2017 年1 月11 日放射科质量控制小组针对提高手术诊断符合率的效果进行专门会议（见附件）。效果评价：经过6 个月的改进（3 个循环），放射科手术诊断符合率平均值为95.3%，且稳定在91%以上，目标达成率为181%，已达到预期目的。第6 步：总结经验，2016 年下半年放射科手术诊断符合率平均值95.3%，较2016 年上半年有了明显的提高，达到了三级甲等医院的标准，讨论记录保存科室质控文件中。第7 步：2017 年3 月7 日在效果分析会议上，放射科质量控制小组和骨干成员针对2016年712 月份的手术诊断符合率进行分析讨论，总结
9、全院下半年在我科行相关影像检查的手术病人127 例，发现121例报告符合手术诊断结果，还有6 份报告与手术诊断结果不完全符合，手术诊断不符合率约4.7%。2016 年下半年“手术符率”原因分析：2016 年下半年手术诊断不符合率原因分析图统计表：影像诊断与手术诊断不符合原因张数累计张数百分比（）累计百分比（）考核制度不力3 3 50%50诊断术语不清1 4 16.7%66.7%业务能力欠缺1 5 16.7%83.4%检查设备老化1 6 16.6%100合计6 100 放射科手术诊断不符合原因分析排列图：经过放射科质量控制小组分析讨论：造成我科手术诊断与影像诊断不符的主要原因：考核制度不力。业务
10、能力欠缺。第8 步：因此放射科质量控制小组特提出以下改进措施：由科室质量控制小组负责，制定考核措施，安排专人负责，目标能使我科手术诊断符合率在提升到97，并以一年为一周期，能稳定在97 以上范围内。第9 步：萍乡市第二人民医院放射科 关于再次提高手术诊断符合率的规定 科室各相关人员：经统计，2016 年下半年，我科手术诊断符合率平均95.3%，达到三级甲等医院所规定的标准（90%），但还是存在一定的问题。科室质量控制管理小组对问题报告进行了统计和分析后，决定：从2015 年起，对诊断不符报告将实行考核制度，以此促进和监督医师的报告书写责任性，目标能使我科手术诊断符合率在半年内提升到97.0，并以一年为一周期，能稳定在97.0 以上范围内。，因此针对放射科现状，特制定如下措施：1 加快考核制度的建立，以此督促报告医师的工作责任心，杜绝错位字及相关主观性错误。2 加强科内业务学习，鼓励大家利用业余时间充电和外出学习，提出业务能力。放射科质量控制小组 2017-01-12 制定：放射科质量控制小组 审核：钟增友 发布：质控小组改进目标图：改进持续中。谢谢大家！