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1、 精益求精，提高放射科手术诊断符合率精益求精，提高放射科手术诊断符合率 PDCAPDCA应用应用一、发现问题阶段（一、发现问题阶段（F F阶段）阶段）一、发现问题阶段（一、发现问题阶段（F F阶段）阶段）一、发现问题阶段（一、发现问题阶段（F F阶段）阶段）n2016年每月对科里疑难、典型病例进行登记并随访病理或手术结果，每季年每月对科里疑难、典型病例进行登记并随访病理或手术结果，每季度度进行统计分析，具体见放射科病理随访记录。进行统计分析，具体见放射科病理随访记录。n2016年我科共随访了年我科共随访了51例病例，例病例，X线诊断手术符合例数线诊断手术符合例数45例，符合率例，符合率88%，
2、低于三级甲等医院要求的，低于三级甲等医院要求的X线手术诊断符合率标准（大于线手术诊断符合率标准（大于90%）。）。n2016年全年度科室总随访病例偏少，平均每月不足年全年度科室总随访病例偏少，平均每月不足10例，不能有效提例，不能有效提高科室诊断率。高科室诊断率。一、发现问题阶段（一、发现问题阶段（F F阶段）阶段）二、成立CQI小组(O阶段)组长：组长：总协调、决策制定总协调、决策制定 成员：协助决策制定、参与检查成员：协助决策制定、参与检查 成员：协助决策制定、参与检查成员：协助决策制定、参与检查 成员：协助决策制定、参与检查成员：协助决策制定、参与检查制定目标制定目标n科室讨论分析后决定
3、：我科手术诊断符合率在三个月内提升到90.0，并每季度随访增至30例病例。三、明确现行的流程与规范、查找最新知识和有用信息（C阶段）4.22.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【C】1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，
4、并1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率50%，CT、MRI检查阳性率60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。三、明确现行的流程与规范、查找最新知识和有用信息（C阶段）四、问题的根本原因分析（四、问题的根本原因分析（U U阶段）阶段）科室成员针对2016年全年随访例数、手术诊断符合率进行
5、分析讨论，全年随访例数45例，全年平均手术诊断符合率仅有88。就其原因分析如下：四、问题的根本原因分析（四、问题的根本原因分析（U U阶段）阶段）坏境 设备 人员 材料 方法环境的温度、湿度影响X线机老旧显像设备条件不一致PACS系统功能不全面诊断医师水平有高有低技术员操作能力不一致科室人员不足同病异像，异病同像医学无止境医师、技术员培训学习不到位对不配合患者采取的措施不得力制度流程欠佳X线线诊诊断断手手术术符符合合率率低低的的原原因因注：用注：用椭圆椭圆圈出的原因是重点解决的原因圈出的原因是重点解决的原因鱼骨图原因原因票数票数累累计计百分比百分比科室人科室人员员不足不足830.7%诊诊断医断
6、医师师水平有高有低水平有高有低757.7%医医师师、技、技术员术员培培训训学学习习不到位不到位680.7%X线线机老旧机老旧288.5%PASC系系统统功能不全面功能不全面296.1%技技术员术员操作能力不一致操作能力不一致1100%合合计计26票数统计表票数统计表帕累托图帕累托图五、制订改进措施（五、制订改进措施（S S阶段）阶段）加强科室人员建设加强科室人员建设 加强科室人员学习加强科室人员学习与培训与培训 加强检查加强检查 制定改进措施制定改进措施 六、计划阶段（六、计划阶段（P P阶段）阶段）序号项目2017年1月2017年2月2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月负
7、责人1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周1组织召开小组会议 张志成2现场调研 张长意3工 作 分 工2016年病例随访年度分析总结重新制定病例随访登记本七、实施阶段（七、实施阶段（D D阶段）阶段）七、实施阶段（七、实施阶段（D D阶段）阶段）培训学习报告单的专项检查七、实施阶段（七、实施阶段（D D阶段）阶段）报告的书写规范的抽查操作规范的抽查对疑难、典型病例随访登记七、实施阶段（七、实施阶段（D D阶段）阶段）季度病例随访统计分析七、实施阶段（七、实施阶段（D D阶段）阶段）报告单、申请
8、单、图像质量抽查八、检查阶段（八、检查阶段（C C阶段）阶段）八、检查阶段（八、检查阶段（C C阶段）阶段）操作规范的抽查八、检查阶段（八、检查阶段（C C阶段）阶段）报告单专项检查病历随访季度统计九、持续改进阶段（九、持续改进阶段（A A阶段）阶段）病例随访例数目标图如图所示，如图所示，2017年第年第1季度病例随访例数达到目标值季度病例随访例数达到目标值30例，继续保持。例，继续保持。达到目标值达到目标值30例例九、持续改进阶段（九、持续改进阶段（A A阶段）阶段）X线诊断手术符合率目标图如图所示，如图所示，2017年第一季度年第一季度X线诊断符合率未达到目标值线诊断符合率未达到目标值90%。2017年第一季度随访例数明显增多，导致年第一季度随访例数明显增多，导致X线诊断符合率明显降线诊断符合率明显降低，我们科继续进行低，我们科继续进行PDCA循环改进。循环改进。符合率仅有符合率仅有83.3%放射科面向全院，服务于临床各科，放射科面向全院，服务于临床各科，应不断提高图像质量和诊断水平。应不断提高图像质量和诊断水平。“X X线诊断符合率线诊断符合率”没有最高，只有更高，是我们努力没有最高，只有更高，是我们努力的方向！的方向！谢谢！