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1、长 城 圈 n 降低住院病人跌倒发生率圈的组成圈名：长城圈 成立时间：2012年1月成员人数：9人 平均年龄：32岁圈长：王辉 辅导员：贡浩凌所属科室：护理部 联系电话：0511-88917731圈员：莫顺仙、张君芳、戴丽娟、陈菊红、冯丽萍、杨彦、范廷婷、高丽琴主要工作：建立和完善住院病人跌倒管理相关制度。注重预防跌倒管理各环节的控制。通过改善系统管理问题，减少护理不安全事件的发生。为病人提供安全可靠的护理，各种潜在风险得到有效的控制。活动期间：2012年2月-2012年6月圈名及圈徽n 长城是中华文明的瑰宝，是保护中华儿女免受外敌入侵的重要军事防御工程。n 以“长城圈”作为降低住院病人跌倒发
2、生率品管圈圈名能够，旨在预防住院病人的各项护理措施像长城一样保护病人住院安全。长城圈 评价项目主题重要性 迫切性 圈能力上级政策总分 顺序 选定降低住院病人跌倒/坠床发生率42 36 30 45 158 1提高服药到口落实率35 25 29 21 110 2提高手术病人交接落实率35 21 21 25 102 6提高血液标本采集查对正确率30 22 32 22 106 4提高住院病人腕带佩戴率31 19 27 31 108 3提高中心药房口服药发放准确性33 23 25 23 104 5评价说明分数/人数 重要性 迫切性 圈能力 上级政策1 次重要 次迫切 0%50%次相关3 重 要 迫 切
3、51%75%相 关5 极重要 极迫切 76%100%极相关主题选定跌倒:住院病人不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上，均定义为住院病人跌倒。定 义=每月住院病人跌倒发生率每月住院病人发生跌倒后上报例数每月住院人日数1000选题理由1、JCI医院评审标准 IPSG6.降低病人因跌倒所致的伤害2、三级综合医院评审标准：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3、文献（中华护理管理，2011年，蔡学联）：2011年浙江省人民医院住院患者跌倒发生率实施前0.03降至0.01n 0级：没有受伤n 1级：轻微伤，包括瘀伤、擦伤、不需要缝合的撕裂伤等；
4、n 2级：重伤，包括骨折、头部外伤、需要缝合的撕裂伤；n 3级：死亡。活动计划拟定 日期步骤2012年 2月 2012年 3月 2012年4月 2012年5月 2012年 6月 负责人1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w主题选定 王 辉计划拟定 王 辉现况把握 王 辉目标设定 王 辉解 析 王 辉对策拟定 王 辉实施检讨 王 辉效果确认 王 辉标准化 王 辉检讨改进 王 辉成果发表 王 辉n 数据来源：2011年1月1日2011年12月31日跌倒/坠床报告表现况把握项目 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月住院
5、病人跌倒发生例 数1 0 1 0 3 2 3 1 0 1 0 1住 院人日数31622 26535 36002 33999 33934 31679 34480 34424 33073 33970 33183 34686住院病人跌倒发生率0.0310 0.028 0 0.088 0.063 0.087 0.029 0 0.029 0 0.028全年平均跌倒发生率0.0372上报数据核查 数据项目 上报数据 第三方调查数据2011年11月住院病人跌倒例数0 02011年11月出院病人数3300 3302011年11月住院病人跌倒发生率0 0数据收集及核查的符合率：数据收集及核查的符合率：100%1
6、00%n 核查方式：病案室随机抽取2011年11月份10%出院病人病历，核查有无跌倒相关护理记录n 数据来源：2011年13例住院病人跌倒原因统计时间跌倒/坠床原因合计年老体弱如厕时跌倒自我认知不足用药肢体活动障碍地面不平光线暗一季度02 0 1 1 0 0 4二季度 43 4 3 2 1 0 17三季度 31 1 1 2 1 1 10四季度 11 1 0 0 0 0 3合计 87 6 5 5 2 1 34累计百分比23.5%29.4%61.8%76.4%91.1%971%100%现况把握现况把握目标设定n 目标值=现况值（现况值 改善重点圈能力）n=0.0372（0.037276%60.7%
7、）%n=0.02n 改善幅度=46.7%0.0373 0.0246.7%n 使用头脑风暴、特性要因图等方法寻找住院病人发生跌倒原因解 析解 析真因验证序号 跌倒原因排序1科室未配备助行器2厕所无呼叫铃3跌倒告知栏病人查看不方便4药物使用手册护士查询不方便5病人反应能力下降6年轻护士缺乏沟通技巧7护士晚夜间未主动巡视病人8年轻护士不会宣教9医生用药前告知跌倒风险不到位10加床多，导线多n 数据来源：每个护理单元发放2份住院病人跌倒原因现状调查表，对头脑风暴提出的原因进行可能性评分，验证跌倒原因对策拟定及实施对策一对策名称 根据科室需要配备1-2个助行器主要因 科室未配备助行器改善前：未配备辅助器
8、具；年老体弱病人无助行器。对策内容：1、联系后勤保障部，根据科室需要按需配备1-2个助行器。2、做好护士、病人、家属、护工使用培训。3、追踪护士、病人、家属、护工使用情况。4、规定助行器统一放置位置。对策实施：负责人：王辉实施时间：2012年4月9日实施地点：各科室对策处置：1、按需为科室配备1-2个助行器。2、制定助行器使用的相关规定。对策效果确认：5-6月份未发生因未配备助行器导致住院病人跌倒事件。P DA C对策拟定及实施对策拟定及实施P DA C对策二对策名称 完善高危病人如厕求助渠道 主要因 厕所无呼叫铃 改善前：厕所无呼叫铃，病人上厕所无人陪同。对策内容：1、建立晚夜间跌倒高危人群
9、如厕求助渠道。2、与后勤保障部联系，内外科、儿童医院、肿瘤科卫生间安装呼叫铃。3、护士长定期查看跌倒高危病人如厕依从性。对策实施负责人：王辉实施时间：2012年4月9日实施地点：各科室对策处置：1、建立晚夜间跌倒高危人群下床如厕求助渠道。（附流程）对策效果确认：5-6月份未发生因下床如厕求助不便导致住院病人跌倒事件。n 制定高危病人如厕求助渠道对策拟定及实施n 卫生间安装扶手、呼叫铃对策拟定及实施P DA C对策三对策名称 制作图文并茂的跌倒高危因素及预防措施图主要因 跌倒警示告知栏不方便病人查看改善前：跌倒警示告知栏病人查看不便对策内容：1、跌倒高危人群签署预防跌倒教育知情书。2、设计跌倒预
10、防图册，方便病人及家属查阅。3、实地查看并请病人实地演示起床三步曲等告知内容的依从。对策实施负责人：王辉实施时间：2012年4月9日实施地点：各科室对策处置：1、将跌倒警示告知栏制作成图文发给跌倒高危病人。对策效果确认：5-6月份未发生因病人不知晓跌倒的高危因素导致住院病人跌倒事件。对策拟定及实施对策拟定及实施P DA C对策四对策名称 制订易致患者跌倒药物目录主要因 药物使用手册护士查看不便改善前：1、药物使用手册护士查看不便，文字多。对策内容：1、与药剂科沟通，制订易致患者跌倒药物目录2、科室组织学习药物手册3、定期评价学习效果。对策实施负责人：王辉实施时间：2012年4月9日实施地点：各
11、科室对策处置：1、制订易致患者跌倒药物目录对策效果确认：5-6月份未发生因使用影响视力及意识状态之药物导致住院病人跌倒事件。对策拟定及实施 改善后数据来源：2012年5月2012年6月全院跌倒数据监测统计表时间跌倒原因合计年老体弱如厕跌倒病人自我认知不足用药肢体活动障碍地面不平光线暗 5-6月0 2 0 1 1 0 0 4累计百分比23.5%29.4%61.8%76.4%91.1%971%100%改善后住院病人跌倒发生率0.05830.02 改善后数据来源：2012年5月6月住院病人跌倒原因柏拉图分析对策拟定及实施P DA C对策五对策名称全院护理人员培训病人跌倒管理制度住院病人跌倒评估单 主
12、要因 护士对跌倒管理制度不熟悉 改善前：1、护士对跌倒管理制度不熟悉对策内容：1、全院护理人员培训病人跌倒管理制度、住院病人跌倒评估单。对策实施负责人：王辉实施时间：2012年7月9日实施地点：各科室对策处置：1、全院护理人员培训病人跌倒管理制度、住院病人跌倒评估单。对策效果确认：7-11月份平均住院病人跌倒发生率为0.02效果确认有形成果项目 改善前 改善后 效果维持期调查日期 2011年1月-12月 2012年5月-6月 2012年7月-10月资料来源 上报表 上报表 上报表调查总人数 397587 68519 190684数据资料 13 4 5跌倒发生率 0.0372 0.0583 0.
13、026月份项目 2012年5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月跌倒例数2 2 111 1 0住 院人日数35365 33154 37777 40077 39304 39597 33929住院病人跌倒发生率0.056 0.060 0.026 0.024 0.025 0.025 0效果确认有形成果效果确认有形成果目标达成率：=（改善后改善前）（目标值改善前）100%=（0.0260.0372）（0.020.0372）100%=65.1%进 步 率：=（改善前-改善后）/改善前100%=（0.0372-0.026）0.0372100%=46.2%效果确认无形成果无形成果雷达图02468QCC 手法运用团队精神专业知识沟通协调活动信心责任荣誉活动前活动后标准化标准化检讨与改进