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1、D 二聚体在临床中的应用内一科李旭东D-2 聚体的概念v D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子III交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。D-dimer生成凝血系统纤溶系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体FXIIIFXIIIa交联纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶FDPX,Y,D,E 碎片X,Y,D,E 碎片DD,DXD,DD/E,YXD 等复合物D-二聚体血栓形成及血栓溶解过程D 二聚体正常值范围v D 二聚体0.3mg/L。v 0.3ug/mL。v 300ng/mL。v 当D 二聚体500ug
2、/mL 存在诊断意义。v FDP纤维蛋白降解产物 1-5mg/l。800 g2 5000 g4 1500 g3 3D-二聚体的评价动脉血栓，医学决定水平 动脉血栓，医学决定水平危急值 危急值参考值 参考值静脉血栓，医学决定水平 静脉血栓，医学决定水平 天津医科大学总医院 血浆D-2 聚体明显升高的意义v 导致D-2 聚体升高的原因v D-2 聚体的临床应用v D-2 聚体在肺动脉栓塞中的应用价值v D二聚体在其他一些疾病中的意义D-2 聚体升高的原因v 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及
3、组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。D-2 聚体的临床意义v D 二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。v 增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥漫性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病(如DIC,各种血栓)及与纤溶系统有关疾病(如肿瘤,妊娠综合症),以及溶栓治疗监测,有着重要的意义。v 纤维蛋白降解产物D 的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝血(DIC)的关键
4、指标.D-2 聚体在肺动脉栓塞中的应用价值v 自从1971 年Wilson 等首先应用纤维蛋白降解产物用于诊断肺动脉栓塞，D-二聚体的检测在诊断肺动脉栓塞方面发挥了巨大的作用。用一些敏感性高的检测方法,阴性的D-二聚体值对于肺动脉栓塞具有理想的阴性预告作用,其值为0.99。阴性的结果可以基本排除肺动脉栓塞，从而可以减少有创的检查，如通气灌注扫描和肺动脉造影；避免盲目的抗凝治疗。D-二聚体的浓度和血栓的位置有关，在肺动脉干主要分支的浓度较高，而在次要分支的浓度较低。D二聚体在其他一些疾病中的意义 v 很多疾病，造成体内凝血系统和或纤溶系统的激活，从而造成D 二聚体水平的升高，而且这种激活和疾病的
5、病期、严重程度和治疗情况密切相关，因而在这些疾病中检测D 二聚体的水平，可以作为疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志。D-二聚体和深静脉血栓中的应用 v 血浆D-二聚体阴性可排除DVT的可能性。造影证实DVT者D-二聚体100 阳性。可作溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察。v D-二聚体可反映血栓大小的变化。含量再增高，预示血栓再发生；治疗期间持续较高，血栓大小无变化，说明治疗无效。v 陈旧性血栓不增高。D-2 聚体与恶性肿瘤的关系v 大量的文献表明，肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。Masatoshi Oya 等在一项研究中发现，结直肠癌患者的D
6、-二聚体比良性疾病患者的明显要高，术前的D-二聚体与肿瘤的病理结果和分期正相关。术前D-二聚体水平高的患者的术后生存期明显要比低的患者短。防治血栓性疾病是21世纪的主要任务vv深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis(Deep venous thrombosis，DVT)DVT)vv肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)同一疾病不同表现流行病学v 西方国家发病率 1高发病率病死率误诊率漏诊率欧盟 100万例致死性 致死性PE PE DVT DVT 所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 3约 约80%DVT 80%DVT病例无临床表现 病例无临床表现 1
7、,2 1,21.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.2.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.3.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.不能及早诊断l 2006年1月，北大医院心内科教授l 熊XX，女，49岁l 有高血压、糖尿病、高脂血症等病史l 以“L4-5椎间盘脱出“入院手术治疗l 术前停阿司匹林1周l 术后3天下床，头晕，卧床l 术后6天下床后10min突感头晕、随即倒地，恶心呕吐，呼吸困难，烦躁，濒死感，嘴唇青紫，BP166/133，很快降至0，心电图提示RBBB，意识丧失，呼吸停止l 行CPRl 床旁超声发现：右室明显扩张，右室壁无动力。体外循环后发现：左肺动脉大量血栓，右肺动脉少量血栓。提高风险认识高危 DVT的辅助检查静脉造影金标准血浆D-二聚体 彩色多普勒超声 放射性核素血管扫描 阻抗体积描记 螺旋CT静脉造影(CTV）DVTDVT的辅助检查的辅助检查D-二聚体体内高凝状态继发纤溶增强分子标志物D-二聚体水平的增高交联纤维蛋白纤溶酶水解特异性降解产物