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1、D二聚体在临床中的应用内一科李旭东D-2聚体的概念vD-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子二聚体是纤维蛋白单体经活化因子III交联后，交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。D-dimer生成生成凝血系统纤溶系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体FXIIIFXIIIa交联纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶FDPX,Y,D,E 碎片X,Y,D,E碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤维蛋
2、白 （不溶性） 纤维蛋白原 纤维蛋白 单体 凝血酶 因子X 血栓形成 大小不规则的多肽小片段 (D-D) 纤溶酶 血液凝固 血栓形成及血栓溶解过程D二聚体正常值范围vD二聚体0.3mg/L。v 0.3ug/mL。v 300ng/mL。v当D二聚体500ug/mL存在诊断意义。vFDP纤维蛋白降解产物 1-5mg/l。 800 g2 5000 g4 1500 g3 3D-二聚体的评价 天津医科大学总医院 血浆D-2聚体明显升高的意义v导致D-2聚体升高的原因vD-2聚体的临床应用vD-2聚体在肺动脉栓塞中的应用价值vD二聚体在其他一些疾病中的意义二聚体在其他一些疾病中的意义D-2聚体升高的原因v
3、只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。D-2聚体的临床意义vD二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。 v增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥漫性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病(如DIC, 各种血栓)及与纤溶系统有关疾病(如肿瘤, 妊娠综合症), 以及溶栓治疗监测, 有着重要的意义。 v纤维蛋白降解产物D
4、的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝血(DIC)的关键指标.D-2聚体在肺动脉栓塞中的应用价值v自从1971年Wilson等首先应用纤维蛋白降解产物用于诊断肺动脉栓塞 ，D-二聚体的检测在诊断肺动脉栓塞方面发挥了巨大的作用 。用一些敏感性高的检测方法, 阴性的D-二聚体值对于肺动脉栓塞具有理想的阴性预告作用,其值为0.99。阴性的结果可以基本排除肺动脉栓塞，从而可以减少有创的检查，如通气灌注扫描和肺动脉造影；避免盲目的抗凝治疗 。D-二聚体的浓度和血栓的位置有关，在肺动脉干主要分支的浓度较高，而在次要分支的
5、浓度较低。 D二聚体在其他一些疾病中的意义二聚体在其他一些疾病中的意义 v很多疾病，造成体内凝血系统和或纤溶系统的激活，从而造成D二聚体水平的升高，而且这种激活和疾病的病期、严重程度和治疗情况密切相关，因而在这些疾病中检测D二聚体的水平，可以作为疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志。 D-二聚体和深静脉血栓中的应用二聚体和深静脉血栓中的应用 v血浆D-二聚体阴性可排除DVT的可能性。造影证实DVT者D-二聚体100阳性。可作溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察。v D-二聚体可反映血栓大小的变化。含量再增高，预示血栓再发生；治疗期间持续较高，血栓大小无变化，说明治疗无效。v 陈旧性血栓
6、不增高。D-2聚体与恶性肿瘤的关系v大量的文献表明，肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。Masatoshi Oya等在一项研究中发现，结直肠癌患者的D-二聚体比良性疾病患者的明显要高，术前的D-二聚体与肿瘤的病理结果和分期正相关。术前D-二聚体水平高的患者的术后生存期明显要比低的患者短。Pulmonary embolism，PE同一疾病不同表现v西方国家发病率 1高高发病率病死率误诊率漏诊率欧盟欧盟 100100万例万例所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 31. Lethen H, et al. America
7、n Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.2. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.3.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. l2006年年1月，北大医院心内科教授月，北大医院心内科教授l熊熊XX，女，女，49岁岁l有有高血压高血压、糖尿病糖尿病、高脂血症高脂血症等病史等病史l以以“L4-5椎间盘脱出椎间盘脱出“入院手术治疗入院手术治疗l术前停阿司匹林术前停阿司匹林1周周l术后术后3天
8、下床，头晕，天下床，头晕，卧床卧床l术后术后6天下床后天下床后10min突感头晕、随即倒地，突感头晕、随即倒地，恶心呕吐，呼吸困难，烦躁，濒死感，嘴恶心呕吐，呼吸困难，烦躁，濒死感，嘴唇青紫，唇青紫，BP166/133，很快降至，很快降至0，心电图，心电图提示提示RBBB，意识丧失，呼吸停止，意识丧失，呼吸停止l行行CPRl床旁超声发现：右室明显扩张，右室壁无床旁超声发现：右室明显扩张，右室壁无动力。体外循环后发现：左肺动脉大量血动力。体外循环后发现：左肺动脉大量血栓，右肺动脉少量血栓。栓，右肺动脉少量血栓。 高危高危 静脉造影金标准血浆D-二聚体 彩色多普勒超声 放射性核素血管扫描 阻抗体积
9、描记 螺旋CT静脉造影(CTV） 体内高凝状态继发纤溶增强分子标志物D-二聚体水平的增高交联纤维蛋白纤溶酶水解特异性降解产物敏感性高特异性中稳定性好可快速、定量测定 微孔板ELISA 荧光酶标免疫分析(ELFA)ELISA与化学发光法ELISA和时间分辨荧光法免疫过滤和夹心法半定量乳胶凝集法 手工全血凝集法第二代乳胶凝集法（免疫比浊法）v研究对象：对临床上已诊断深静脉血栓研究对象：对临床上已诊断深静脉血栓(DVT)形成形成的外科住院病人进行的外科住院病人进行D-二聚体测定（男二聚体测定（男25例，女例，女23例），平均血栓形成的时间例），平均血栓形成的时间13天。正常对照组为天。正常对照组为3
10、0例献血者。例献血者。v结果：深静脉血栓组血浆中的结果：深静脉血栓组血浆中的D-二聚体的含量为二聚体的含量为54083327.84ng/ml，而正常对照组为，而正常对照组为30077.30ng/ml 。两组间。两组间D-二聚体含量的比较有二聚体含量的比较有显著性差异显著性差异(P0.01)。 1.1.刘毅，谢田刚，刘毅，谢田刚，中国社区医师中国社区医师( (医学专业半月刊医学专业半月刊) ) 2009 2009 年年0909期期2.2.贾利敏，贾利敏，河北医药河北医药 20102010年年1 1月第月第3232卷第卷第2 2期期3.3.熊长明，熊长明，中国医药导刊中国医药导刊20022002年
11、年0202期期D-二聚体含量大于500ng/ml DVT 对急性肺栓塞诊断 敏感性可达92100 特异性仅为4043 手术肿瘤组织坏死炎症感染v一个阳性的D-二聚体不能诊断DVT或PT 但一个阴性的D-二聚体却可以排除静脉血栓的诊断！v亦有报道亚段以下的肺栓塞及下肢小范围血栓（如腓静脉）可导致假阴性。临床临床DVT可疑可疑低中危病人低中危病人 高危病人高危病人 静脉超声检查静脉超声检查 D-二聚体检测二聚体检测 排除排除DVT 静脉超声检查静脉超声检查诊断诊断DVT(-) (+)(+) (-) 排除排除DVT 诊断诊断DVT D-二聚体检测二聚体检测 排除排除DVT 静脉造影静脉造影 (-)
12、(+) 排除排除DVT (-) (+) 诊断诊断DVT 强调排除vD-二聚体含量的检测可作为排除DVT的首选筛查试验临界值 500ng/ml 敏感性 100% 特异性 85% 诊断准确率 85% 阴性预测值 100% 1.1.刘毅，谢田刚，刘毅，谢田刚，中国社区医师中国社区医师( (医学专业半月刊医学专业半月刊) ) 2009 2009 年年0909期期2.2.贾利敏，贾利敏，河北医药河北医药 20102010年年1 1月第月第3232卷第卷第2 2期期3.3.熊长明，熊长明，中国医药导刊中国医药导刊20022002年年0202期期弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血Disseminated In
13、travascular CoagulationDIC特点1：血管内皮损伤、血小板聚集，凝血酶大量生成，纤维蛋白在微血管内沉积，形成广泛微血栓。特点2：早期呈现高凝状态，Antithombin(抗凝血酶抗凝血酶)大量消耗。特点3：DIC后期，消耗大量的血小板和凝血因子，继发性纤溶亢进（D-Dimer ），出血风险增加。原发病：严重感染、严重创伤、白血病、病理妊娠、溶血性输血反应、ARDS、化学中毒 。DIC的病理生理变化微血栓栓塞广泛性出血微循环衰竭微血管病性溶血性贫血凝血激活（高凝状态高凝状态）继发性纤溶凝血因子大量消耗后的（低凝状态低凝状态）出血阶段解除病因是治疗成功的关键。D二聚体在DIC
14、中应用vDIC（休克、系统感染、外伤、先兆子痫、（休克、系统感染、外伤、先兆子痫、恶性疾病和烧伤等）的并发症：恶性疾病和烧伤等）的并发症：血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。此过程消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过激活途径激活了纤溶系统。微血栓中交联纤维蛋白被纤溶酶降解而产生大量高于正常百倍的D-二聚体。与其他诊断DIC的指标相比较，D-二聚体是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标，诊断DIC的特异性也早于其他指标。DICDIC实验室监测指标实验室监测指标项项 目目变变 化化 特特 征征血小板计数（PLT）100109/L，或进行性下降 纤维蛋白原（
15、FIB） 4.0 g/L，或进行性下降 D-二聚体进行性增高 vW因子抗原（vWF:Ag）增高，不需要连续监测。抗凝血酶活性（AT:A）降低，不需要连续监测，为DIC早期标志物。 F活性（F:A）50%游离蛋白抗原（FPS:Ag）在重症感染时，最为敏感。日期日期D-D-二聚体含二聚体含量量(mg/L)(mg/L)用药情况用药情况05-2905-2954.2454.2405-3005-3060.3760.37冷沉淀凝血因冷沉淀凝血因子子5 505-3105-3181.3081.3006-0106-01150.83150.83冷沉淀凝血因冷沉淀凝血因子子101006-0206-02100.1310
16、0.1306-0306-0325.1425.1406-0406-0414.9714.9706-0506-054.234.23孙XX，女，61岁， 诊断：急性非淋巴细胞性白血病，肺部感染。2012-05-31，查房;大小便隐血阳性，皮肤瘀斑，且血小板进行性下降，合并低纤维蛋白原，高D-二聚体，警惕DIC，每日监测血常规及凝血功能，必要时输血浆及血小板等支持。2012-06-01，血小板下降，纤维蛋白原进行性下降，D-二聚体进行性升高，FDP（278.8 mg/L) ）明显升高， 诊断为急性白血病合并DIC，予补充冷沉淀10U支持，每日监测凝血功能。D-二聚体下降明显，提示治疗有效，病情稳定。 急
17、性动脉夹层急性动脉夹层 (AAD)v是急诊科引起患者猝死的主要病因v在中国误诊率高达14.1，是急诊医师梦魇v据估算中国每年约有4万名患者急性动脉夹层急性动脉夹层D-dimer的临界值的临界值v2007年Sodeck G 荟萃分析14篇共437位患者 D-二聚体500ng/ml, 敏感度:98% D-二聚体100ng/ml, 敏感度:100%v2009年Suzuki T D-二聚体二聚体500ng/ml,阴性概似比:0.07v2011年Shimony A荟萃分析7篇主动脉夹层的研究共298位患者 D-二聚体二聚体500ng/ml, 敏感度:97%、特异度:56%、阴性概似比:0.06 2007
18、 Eur Heart J 2009 Circulation 2011 Am J CardiolD-dimer 与急性冠脉综合征v2009年Orak M 等对241例突发胸痛急诊就诊的患者进行了D-二聚体的检测，发现D-二聚体用于诊断ACS的敏感性和特异性分别为83.7%和95.4%D-dimer 与急性冠脉综合征v2009年Tokita Y等对279例急性心血管疾病( ACVD)的患者进行了D-二聚体浓度的检测，发现ACVD患者血浆中D-二聚体浓度明显高于非ACVD患者(1.10 g/ml vs. 0.69 g/ml)；v进一步亚组分层后发现，大血管病亚组(AAD, PTE 和主动脉瘤破裂)的
19、患者血浆中D-二聚体的浓度明显高于ACS亚组(6.99 g/ml vs. 0.89 g/ml)D-dimer 与急性冠脉综合征vACS患者的血栓多形成于中小动脉末端，而中小动脉口径较静脉细，血栓体积较小，继发性纤溶后血清中D-二聚体含量相对较低。因此，与PTE、DVT和AAD患者相比，ACS患者血浆中D-二聚体浓度的变化不明显D-dimer 与AECOPDvAECOPD合并肺栓塞的几率较高v肺栓塞也是AECOPD主要诱发因素v常规检测D-dimer 有助于筛查合并PTE的可能性v当然感染也会引起D-dimer的升高 D-dimer 急诊临床应用急诊临床应用v筛查高危的心脏筛查高危的心脏/大血管疾病（动脉和静脉）大血管疾病（动脉和静脉）患者，降低医疗风险患者，降低医疗风险vSevre sepsis/DIC/CVST等疾病的危险分层等疾病的危险分层v 谢谢！