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1、 胆道疾病吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科 宣 巍学习目标识记1、能概述胆道系统的解剖生理特点2、能复述胆囊结石、胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等概念理解1、能概括胆石症及胆道感染的病因、发病机制与病理生理2、能概括胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病人的临床表现3、能阐明胆石症及胆道感染病人的处理原则第一节 解剖生理概要一级支：肝内左右肝管二级支：左内叶、左外叶、右前叶及右后叶肝管三级支：各肝段胆管1、肝内胆管起于毛细胆管，开口于十二指肠乳头，分为肝内胆管和肝外胆道两部分解剖左、右肝管长约14.9mm、8.8cm直径约3.33.5mm左肝管细长、右肝管短粗胆总管长约4.08.0cm直径0
2、.60.8cm肝总管长约3.05.0cm直径0.5cm2、肝外胆道包括肝外胆管和胆囊胆总管分四段：十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠肠壁内段胆总管下段与主胰管汇合处胆总管下段与主胰管汇合处肝胰壶腹括约肌肝胰壶腹括约肌胰腺胰腺肝胰壶腹（肝胰壶腹（VaterVater）胰管胰管胆总管十二指肠十二指肠胆囊外观呈梨形的囊样器官长710cm，宽35cm 容积为3060ml 是左、右肝分界标志点分为底、体、颈三部胆囊三角肝右动脉、胆囊动脉及胆囊淋巴结在此区穿过胆囊三角胆道手术极易误伤的区域胆囊管胆囊管肝总管肝总管胆囊动脉胆囊动脉肝外胆道血液供应胃十二指肠动脉 胃十二指肠动脉肝固有动脉 肝固有动脉
3、右肝动脉右肝动脉肝外胆道淋巴回流门静脉肝动脉胆总管肝门区解剖结构胆道系统生理功能 胆道系统的主要功能是输送、储存和调节肝分泌的胆汁进入十二指肠2、胆汁的分泌调节（一）胆汁的生成、分泌、作用及代谢1、胆汁的生成胆汁由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁800-1200ml胆汁分泌受神经内分泌调节1）水解和乳化脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收2）刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活3）中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病菌生长繁殖3、胆汁的作用4、胆盐代谢胆汁的肠肝循环2、胆囊：浓缩和储存胆汁 排出胆汁分泌功能（二）胆管和胆囊的功能1、胆管：主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠第二节 胆道疾病
4、的特殊检查 超声检查 常用的超声检查方法 B超 超声内镜B超诊断胆道疾病的首选方法该方法无创、简便、可重复、经济且准确率高B超B超目 的：适应证：了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小判断胆道梗阻部位及原因引导肝胆管穿刺、引流、取石胆囊结石、胆囊炎胆道肿瘤胆道蛔虫胆道畸形等术前B超诊断胆囊结石、胆囊息肉样病变、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊癌及胆管结石等病变的准确率可达95%98%术中B超可进一步提高肝胆疾病的诊断率，评估病变切除的可能性术后B超可帮助确定有无术后残存胆管结石B超胆囊结石强回声光团声影Ultrasound胆囊息肉样病变 胆囊息肉样病变超声内镜 EUS 超声内镜是一种直视性的腔内超声
5、技术，可同时进行电子内镜和超声检查。用EUS对胆总管下段和壶腹部行近距离超声检查，不受胃肠气体影响，准确率高，并可进行活检。目 的：了解胆总管病变部位和大小 判断胆道梗阻部位及原因适应证：胆总管结石 胆总管中下段肿瘤 胆囊微小结石 胆囊淤泥等超声内镜 EUS放射学检查目前诊断胆道疾病常用的放射学检查：内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cho
6、langiopancreatography，MRCP）在纤维十二指肠直视下，通过十二指肠乳头将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影，更适应于低位胆管梗阻的诊断。ERCP有诱发急性胰腺炎和胆管炎的可能，诊断性ERCP现已部分被MRCP所替代。ERCP ERCP 目的：直接观察十二指肠及乳头的病变，并可行活检收集十二指肠液、胆汁及胰液进行理化及细胞学检查通过造影显示胆道系统和胰管梗阻的部位和病因可行鼻胆管引流或行内镜括约肌切开术，作为术前减黄或恶性肿瘤致梗阻性黄疸的非手术治疗手段适应证：ERCP 胆道疾病伴黄疸疑为胆源性胰腺炎胆胰或壶腹部肿瘤先天性胆胰异常禁忌证：急性胰腺炎、碘过敏者Endoscop
7、ic Retrograde Cholangiopancreatography(ERCP)Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography(ERCP)Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography(ERCP)胆总管结石充盈缺损 在X线电视或B超监视下，用细针经皮穿刺将导管送入肝胆管内，注入造影剂使肝内外胆管迅速显影的检查方法。PTC为有创检查，可发生胆瘘、出血、胆道感染等并发症，近年来已不常使用。经皮肝穿刺肝内胆管引流（percutaneous biliary drainage，PTBD）是在PTC基础上向
8、扩张的肝内胆管置入导管减压并引流，可用于术前减轻黄疸，对不能手术的梗阻性病人也可作为永久性的治疗措施。PTC PTC 目 的：了解肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质，必要时可置管引流胆汁。适应证：原因不明的梗阻性黄疸行ERCP失败者、术后疑有残余结石或胆管狭窄者、B超提示肝内胆管扩张者。禁忌证：心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道感染及碘过敏者。Percutaneous Transhepatic Cholangiography(PTC)Percutaneous Transhepatic Cholangiography(PTC)MRCP 显示整个胆道系统的影像，在诊断先天性胆管囊性扩张症及梗阻
9、性黄疸方面的重要价值，具有无创、胆道成像完整等优点，可替代PTC和ERCP。目 的：了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、肿瘤、梗阻、扩张等情况。适应证：主要用于B超诊断不清、疑有胆道肿瘤及指导术中定位。禁忌证：置有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、心脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环的病人。MRCP T2胆囊呈高信号，病灶仍为低信号，中心为略高信号T1胆囊呈低信号，内有二个更低信号影，其中心为高信号MRI示胆囊结石MRCP检查提示胆管末端结石肝内外胆管扩张胆总管下段弯细并信号减低远端可见椭圆更低信号影急性胆囊炎术中胆道镜术后胆道镜 胆道镜检查二级胆道开口胆道镜检查术中胆道镜 采
10、用纤维胆道镜或硬质胆道镜经胆总管切开处进行检查胆道镜检查目 的：了解胆管内病变以决定是否探查胆道适应证：疑有胆管内结石残留胆管内肿瘤胆总管下段及肝内胆管主要分支开口狭窄者术中胆道镜术后胆道镜 胆道镜检查 经T管窦道或皮下空肠插入纤维胆道镜进行检查和治疗 经胆道镜采用特制器械行内镜括约肌切开术目 的：胆道镜检查判定有无残余结石或胆道狭窄进行取石取虫冲洗止血灌注抗生素等术后胆道镜 适应证：胆道镜检查胆道术后残余结石胆道蛔虫胆道术后狭窄胆道术后出血胆道冲洗或灌注药物术后胆道镜 禁忌证：胆道镜检查严重心功能不全胆道感染出血倾向者术后胆道镜 第三节 胆石症（cholelithiasis）胆石症包括发生在
11、胆囊和胆管内的结石，是胆道系统常见病和多发病。在我国，胆石症的患病率0.9%10.1%，平均5.6%；女性与男性的比例为2.57：1。胆石的分类（1）胆固醇结石 1、按化学成分分类（2）胆色素结石（3）混合性结石（1）胆囊结石（2）肝外胆管结石（3）肝内胆管结石2、按结石所在部位分类胆石的分类 胆石的成因（1）胆道感染（2）胆道异物（3）胆道梗阻（4）代谢因素（5）胆囊功能异常（6）其他：雌激素、遗传因素一、胆囊结石（cholecystolithiasis）指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病。主要见于成年人，40岁以后发病率随
12、年龄增长呈增高的趋势，女性多见。病因：胆囊结石是综合性因素作用的结果，主要与胆汁中胆固醇过饱和、胆固醇成核过程异常及胆囊功能异常有关。病理生理：饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，导致胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛。结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊颈部，或排入并嵌顿于胆总管，临床可出现胆囊炎、胆管炎或梗阻性黄疸。小结石可经过胆囊管排入胆总管，通过胆总管下端时可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎。此外，结石及炎症反复刺激胆囊粘膜可诱发胆囊癌。临床表现：症状（1）胆绞痛：右上腹或上腹部阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射
13、。（2）上腹隐痛：多数病人仅在进食油腻食物、工作紧张或疲劳时感觉上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。临床表现：体征（1）腹部体征：有时可在右上腹触及肿大的胆囊。若合并感染，右上腹可有明显压痛、反跳痛或肌紧张。（2）黄疸：多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人。辅助检查：首选B超，其诊断胆囊结石的准确率接近100%CT、MRI也可显示胆囊结石，但不作为常规检查处理原则 手术治疗：胆囊切除是治疗胆囊结石的最佳选择。无症状的胆囊结石不需积极手术治疗，可观察和随访。胆囊切除适应证：（1）结石反复发作引起临床症状；（2）结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管；（3）慢
14、性胆囊炎；（4）无症状，但结石已充满整个胆囊手术方式：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），首选LC治疗 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）小切口胆囊切除术（open minicholecystectomy，OM）胆总管探查指证：（1）术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻者；（2）术中证实胆总管有病变、胆总管扩张直径超过1厘米、胆管壁明显增厚、发现胰腺炎或胰腺肿块、胆管穿刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒；（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。术中应争取行胆道造影或胆道镜检查，避免
15、盲目的胆道探查。非手术治疗 溶石治疗 体外冲击波碎石治疗 经皮胆囊碎石溶石这些方法危险性大、效果不肯定二、胆管结石 发生在肝内、外胆管的结石病因：肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，也可因肝内胆管结石排入胆总管引起。原发性结石的成因与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物（包括蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫。缝线线结等）、胆管解剖变异等因素有关。肝内胆管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。病理生理：胆管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史长短有关。结石主要导致：肝胆管梗阻；胆管炎；胆源性胰腺
16、炎；肝胆管癌临床表现：肝外胆管结石：平时无症状或仅有上腹不适，当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症，即腹痛、寒战与高热及黄疸。肝内胆管结石：可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。绝大多数病人因寒战、高热和腹痛就诊。辅助检查：实验室检查：l 血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高l 血清胆红素升高，其中直接胆红素升高明显，转氨酶、碱性磷酸酶升高l 尿胆红素升高，尿胆原降低或消失l 糖链抗原明显升高需进一步检查排除胆管癌的可能辅助检查：l B超可发现结石并明确其大小和部位，作为首选检查l CT、MRI或MRCP等可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等，并能发现胆管癌l PTC、ERCP为有创性检查，仅用于诊断困难及准备手术的病人处理原则：胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。1、肝外胆管结石的治疗 应积极外科手术治疗（1）胆总管切开取石，T管引流术：为首选方法（2）胆肠吻合术，又称胆肠内引流术（3）Oddi括约肌切开成形术（4）微创外科治疗2、肝内胆管结石 反复发作胆管炎的肝内胆管结石主要采用手术治疗。无症状、无局限性胆管扩张的3级胆管以上的结石，一般可不做治疗。（1）肝切除术（2）胆管切开取石术（3）胆肠吻合术（4）肝移植术2016年