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1、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术护理配合 制作人：制作人：主讲人：主讲人：实习生：实习生：n n 病 因n n 病 理子宫 肌瘤n n分类（与子宫肌壁关系）分类（与子宫肌壁关系）n n1.1.肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤n n2.2.浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤n n3.3.内膜下肌瘤内膜下肌瘤n n分类（所在部位）分类（所在部位）n n1.1.宫体肌瘤宫体肌瘤n n2.2.宫颈肌瘤宫颈肌瘤n n肌瘤变性肌瘤变性n n玻璃样变玻璃样变n n囊性变囊性变n n红色变红色变n n肉瘤变肉瘤变n n钙化钙化病理及肌瘤变性n n 病理 病理n n 实质性球结节，白色，呈 实质性球结节，白色，呈漩涡状 漩涡状n n 镜检 镜检n
2、 n 肌瘤由皱纹状排列的平 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。滑肌纤维交叉组成。n n 细胞大小均匀，呈卵圆 细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。形或杆状，核染色较深。红色样变变性变性:肌瘤失去原有典型结构时称为肌瘤变性肌瘤失去原有典型结构时称为肌瘤变性。n n 玻璃样变(hyaline degeneration)n n 囊性变(cystic degeneration)n n 红色变(red degeneration)n n 肉瘤变(sarcomatous change)nn 诊断n n 病史n n 症状n n 体征n n B 超临 临 床 床 表 表 现 现n n 1.1.症状：症
3、状：症状出现与 症状出现与 肌瘤部位 肌瘤部位、生长速度 生长速度 及 及 肌瘤变性 肌瘤变性 关系 关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。n n（1 1）月经改变）月经改变n n（2 2）腹块）腹块n n（3 3）白带增多）白带增多n n（4 4）腰酸、下腹坠胀、腹痛）腰酸、下腹坠胀、腹痛n n（5 5）压迫症状）压迫症状n n（6 6）不孕）不孕n n（7 7）继发性贫血）继发性贫血n n 2.2.体征 体征子宫肌瘤-体征n n 腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。n n 浆膜下肌瘤球状物，可活动n n 粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时宫口可见肌瘤或阴道内见
4、肌瘤n n 肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有突起。腹腔镜下肌壁间肌瘤宫腔镜下粘膜下肌瘤根据病史、症状和体征，诊断多无困难。根据病史、症状和体征，诊断多无困难。诊断困难时 诊断困难时:可借助 可借助B B 型超声 型超声。采用 采用 子宫镜 子宫镜、腹腔镜 腹腔镜 等协助确诊 等协助确诊 Hysteroscopy,Laparoscopy Hysteroscopy,Laparoscopy。子宫肌瘤-辅助检查n n 1.B 1.B 超 超:了解肌瘤的大小 了解肌瘤的大小n n 数目、部位、有无变性。数目、部位、有无变性。n n 2.2.宫腔镜检查 宫腔镜检查n n 3.3.子宫输卵管造影 子宫输卵
5、管造影n n 4.4.腹腔镜检查 腹腔镜检查n n 5.5.血、尿及白带检查 血、尿及白带检查n n 6.CT 6.CT 检查 检查n n 7.7.核磁共振检查 核磁共振检查n n 鉴别诊断n n 妊娠子宫n n 卵巢肿瘤n n 子宫腺肌病及腺肌瘤n n 盆腔炎性块物n n 子宫畸形治 疗 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。n n1.1.随访观察随访观察（11）若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝）若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者。经年龄患者。（22）随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考）随访期
6、间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。虑进一步治疗。n n 2.2.药物治疗药物治疗（11）雄激素）雄激素（22）抗雌激素制剂）抗雌激素制剂（33）促黄体生成激素释放激素（）促黄体生成激素释放激素（LHRHLHRH）（44）抗孕激素治疗）抗孕激素治疗n n 3.3.手术治疗：手术治疗：适应症：适应症：（1 1）肌瘤大于）肌瘤大于 2.5 2.5 月妊娠子宫 月妊娠子宫（2 2）症状明显：腹痛、出血、不孕）症状明显：腹痛、出血、不孕（3 3）肌瘤变性）肌瘤变性 手术方式：手术方式：（1 1）肌瘤切除术适于年轻并希望生育的患者。无论浆膜下、）肌瘤切除术适于年轻并希望生育的患者。无论浆膜下
7、、肌壁间，甚至粘膜下肌瘤均可经腹剜除，保留子宫；脱出 肌壁间，甚至粘膜下肌瘤均可经腹剜除，保留子宫；脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道切除。至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道切除。（2 2）子宫切除术对年龄较大、症状明显，无继续生育要求）子宫切除术对年龄较大、症状明显，无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术。年龄在 的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术。年龄在50 50 岁左右可保 岁左右可保留一侧正常卵巢以维持其内分泌功能。留一侧正常卵巢以维持其内分泌功能。腹腔镜下子宫肌瘤核除术宫腔镜下子宫肌瘤核除术 腹腔镜子宫肌瘤剥除术的适应证(1)术者应该掌握娴熟的腹腔镜下缝合技巧;(2)单发或多发子宫
8、浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径10 cm，带蒂肌瘤最为适宜;(3)单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径4 cm，最大直径10 cm;(4)多发肌瘤者肌瘤数目10 个;(5)术前已经除外肌瘤恶变之可能。腹腔镜子宫肌瘤剥除术的禁忌证(1)子宫有恶性肿瘤之征兆;(2)妊娠子宫。妊娠期子宫盆腔充血，术中出血多;妊娠期血液处于高凝状态，术后易形成血栓及栓塞;(3)直径3 cm 的子宫肌壁间肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏;(4)多发性子宫肌瘤，肌瘤数目超过10 个时;(5)瘤体过大，影响手术野暴露，一般认为瘤体超过12 cm 不宜施术;(6)肿瘤生长部位特殊
9、，手术困难，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处。其中(5)(6)为相对禁忌证。子宫体积过大者，术前可使用GnRH-a 治疗三个月，使肿瘤体积缩小，利于手术实施。手术步骤 n n 1.除常规腹部消毒铺巾外，应特别重视严格的脐部清洁消毒，以免脐眼处污染腹腔，发生感染。n n 2.切口:共作3 个皮肤小切口（A、B、C、）其中，在脐部下缘/左、右下腹分别插入10mm,5mm,5mm Trocar,建立气腹后，脐部插入30度腹腔镜头检查腹、盆腔情况后，通过穿刺注入垂体后叶素于子宫肌肉内，用抓钳提取子宫，用电凝钩凝开子宫浆膜，用分离钳剥离肌瘤。用电凝棒止血，用2-0可吸收线缝合子宫，切下肌
10、瘤用碎瘤机粉碎分别取出，用38C 生理盐水冲洗盆腔放尽CO2，拔出Trocar，缝合切口。术中要求 1.要熟悉仪器的性能、操作方法及使用要求，严格按操作规程操作。并熟悉手术不同阶段的要求。密切观察仪器的状态。2.注意观察病人的呼吸、脉搏、血压的变化。3.遇出血时，准备好输血、开腹手术器械等。物品准备1.1.腹腔镜包、腹腔镜器械、碎宫器械、电视监视装腹腔镜包、腹腔镜器械、碎宫器械、电视监视装置、光源、肌瘤钻、冲洗机、高频电刀机、标本置、光源、肌瘤钻、冲洗机、高频电刀机、标本袋、妇科大孔巾，光纤，镜头袋、妇科大孔巾，光纤，镜头2.2.一次性物品：垂体液、透明质酸纳、一次性物品：垂体液、透明质酸纳、
11、10ml10ml注射器、注射器、1#1#进口线、吸管、长针头、镜套、进口线、吸管、长针头、镜套、11#11#刀片刀片 11、核对患者，确认无误后，用输血器接三通管及静脉延核对患者，确认无误后，用输血器接三通管及静脉延长管，用长管，用20G20G套管针建立静脉通路，用绷带固定肢体以套管针建立静脉通路，用绷带固定肢体以防跌倒。防跌倒。2 2、协助麻醉，并监测血压、脉搏、心率、血压饱和度。、协助麻醉，并监测血压、脉搏、心率、血压饱和度。3 3、协助摆好手术体位，注意患者卧位的舒适和安全，肢、协助摆好手术体位，注意患者卧位的舒适和安全，肢体不能接触金属，防止电灼伤。体不能接触金属，防止电灼伤。4 4、
12、置手术监视器于手术床尾，冲洗装置、吸引装置、碎、置手术监视器于手术床尾，冲洗装置、吸引装置、碎瘤机系统放于手术床右侧。接摄像头、光纤、气腹管、瘤机系统放于手术床右侧。接摄像头、光纤、气腹管、电凝线等线路管道并设定参数。根据手术进程调节电凝线等线路管道并设定参数。根据手术进程调节CO2CO2气压与速度，与器械护士共同清点手术器械、缝针、敷气压与速度，与器械护士共同清点手术器械、缝针、敷料，并写好手术护理记录单。料，并写好手术护理记录单。5 5、严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌、严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少感染机会。技术操作以减少感染机会。6 6、术中
13、严密监测患者的血压、心率、血压饱和度，密切、术中严密监测患者的血压、心率、血压饱和度，密切观察手术进程。观察手术进程。巡回护士配合洗手护士配合n n术前熟悉手术过程、手术步骤及特殊器械的使术前熟悉手术过程、手术步骤及特殊器械的使用方法。提前上台整理好器械台，安装好器械用方法。提前上台整理好器械台，安装好器械等，物品排列有序。内窥镜先用热盐水浸泡或等，物品排列有序。内窥镜先用热盐水浸泡或碘伏棉球擦拭镜头预防镜头进入腹腔后有雾，碘伏棉球擦拭镜头预防镜头进入腹腔后有雾，注意缝合子宫的针和线，防止遗留在腹腔，术注意缝合子宫的针和线，防止遗留在腹腔，术后妥善保管取出的子宫肌瘤。后妥善保管取出的子宫肌瘤。
14、n n 1 1、检查手术器械，提前 检查手术器械，提前15 15 分钟洗手。穿好无菌手术 分钟洗手。穿好无菌手术衣，与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针。衣，与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针。n n 2 2、将及灭菌的器械用无菌生理盐水冲洗干净安装备用。、将及灭菌的器械用无菌生理盐水冲洗干净安装备用。n n 3 3、将摄像头、光纤、气腹管、电凝线、吸引管尾部递、将摄像头、光纤、气腹管、电凝线、吸引管尾部递给巡回护士，妥善固定于手术床上，注意勿打折。给巡回护士，妥善固定于手术床上，注意勿打折。n n 4 4、递手术刀在脐上缘开一切口，递气腹针注射生理盐、递手术刀在脐上缘开一切口，递气腹针注射生理
15、盐水证实在腹腔后接气腹管注气，待腹腔内压达 水证实在腹腔后接气腹管注气，待腹腔内压达1214mmHg 1214mmHg 递 递10mm Trocar 10mm Trocar 刺入腹腔递 刺入腹腔递30 30 度腹腔镜头探 度腹腔镜头探查腹、盆腔。在镜子的指引下于左右髂前上棘与脐连线 查腹、盆腔。在镜子的指引下于左右髂前上棘与脐连线的中外 的中外1/3 1/3 交界处避开血管做第二、三穿刺孔，递无损 交界处避开血管做第二、三穿刺孔，递无损伤抓钳托起子宫，穿刺针注射垂体后叶素于子宫内，递 伤抓钳托起子宫，穿刺针注射垂体后叶素于子宫内，递分离钳或电凝钩切开子宫剥离肌瘤，用 分离钳或电凝钩切开子宫剥离
16、肌瘤，用2-0 2-0 可吸收线缝合 可吸收线缝合子宫，递 子宫，递15mmTrocar 15mmTrocar 放置碎瘤器械，粉碎肌瘤，分次取 放置碎瘤器械，粉碎肌瘤，分次取出肌瘤。用 出肌瘤。用38 38 度生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液，解除 度生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液，解除气腹，缝合切口。气腹，缝合切口。术毕用物处理 1.1.整理，清点手术器械（与巡回护士）确保用整理，清点手术器械（与巡回护士）确保用 物全部完整（数量相同，用物完整，无损伤）物全部完整（数量相同，用物完整，无损伤）2.2.清洗手术器械，分类处理，打包，送消毒室。清洗手术器械，分类处理，打包，送消毒室。术后护理n n 病理组织切下放入病理袋内 手术结束，消毒切口，用皮针0/3 进口线缝合，贴上创可贴，手术结束，术毕病人安返病房。Thank You!