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1、肝肾综合征护理查房 患者基本情况介绍：患者王学文，男，60岁。因腰背部疼痛并活动受限1月，于2016年2月28日入住脊椎外科，诊断为胸腰段脊椎骨折。2016年3月3日转消化内科，患者诉1月前无明显诱因背部疼痛症状，疼痛逐渐加重，夜间疼痛较为明显，翻身等活动均受限。既往有乙肝、腹病水、脾大等脾功能亢进病史、继发慢性肾功能不全约七年，2010-2012年有两次食管静脉曲张导致消化道出血，在湖南省人民医院行曲张静脉结扎术。无外伤过敏史。入院查体：体温36.3，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压98/63mmHg。转科诊断：1、胸腰段脊椎骨折；2、肝炎后肝硬化失代偿期；3、食管静脉曲张；4、脾功能亢
2、进；5、腹水；6、脾大；7、左侧腹股沟疝；8、病毒性肝炎，慢性，乙型；9、肾功能不全；10、脐疝；11、低钾血症。生化检查结果：白细胞3.38*109/L;血红蛋白浓度85g/L；血小板53*109/L；钾2.72mmol/L；肌酐258umol/L.3月14日肾功能阳性，尿素氮32.79m mol/L;肌酐64.0umol/L.尿常规蛋白质；比重1.020；尿量少；血肌酐效入院时明显升高，考虑肝肾综合征。治疗：药物利尿、补钾、护肝、护肾、放腹水、血液净化治疗以及理疗等处理。肝肾综合征（HRS）定义Hepatorenal Syndrome 肝肾综合征是发生在慢性肝病、晚期肝衰竭和门脉高压患者中
3、的一种综合征，其特征肾功受损、血流动力学改变、内源性血管活性系统激活。相关知识链接肝肾综合症相关知识链接肝肾综合症肝肾综合征的发病机制肝肾综合征的发病机制 钠潴留（sodium retension）水潴留（water retension）肾血管收缩（renal vasoconstriction）相关知识链接肝肾综合症相关知识链接肝肾综合症 肝脏损害过程肝肾综合征诱因：快速利尿上消化道出血外科术后低钾、低钙血症感染及肝昏迷肝肾综合肝肾综合征 征相关知识链接肝肾综合症肝肾综合征特征性表现 自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变 是重症肝病的严重并发症，在肝衰竭患者
4、中其发生率为60%80%，一旦发生，治疗困难，存活率很低(5%)相关知识链接肝肾综合症相关知识链接肝肾综合症 有肝脏疾病的证据及肝功能衰竭的表现 24小时尿量500ml，持续2天以上伴BUN升高 原无肾脏病史(或肾功能正常)肝肾综合征诊断要点肝肾综合征诊断标准主要标准l慢性或急性肝病伴有晚期肝衰竭和门脉高压l低GFR，Scr132.6mol/L或Ccr40ml/minl无休克、进展中的细菌感染、正在或近期应用肾毒性药物，无胃肠道液体丢失（反复呕吐、严重腹泻）或肾液体丢失l停用利尿剂并以1.5L等渗生理盐水扩容后肾功无持续性改善l尿蛋白500mg/d,超声检查排除尿路梗阻和肾实质疾病肝肾综合征诊
5、断标准次要标准l尿量500mL/dl尿钠血浆渗透压l尿红细胞计数50/HPl血Na浓度130mmol/L相关知识链接肝肾综合症 肾衰竭：腹水、水肿、稀释性低钠血症 肝衰竭：黄疸、凝血功能差、消瘦、肝性脑病 血液循环异常：心排血量增加、血压下降、体循环阻力增加肝肾综合征临床表现相关知识链接肝肾综合症 型肝肾综合征：严重、迅速进展 型肝肾综合征：中度、缓慢进展肝肾综合征临床分型相关知识链接肝肾综合症肝肾综合征治疗：一、一般治疗 1.密切监测液体摄入、血生化和尿量；2.稀释性低钠患者每日摄入水量1L；3.小心使用或停用利尿剂，防止电解 质紊乱(高钾、低钠)和利尿剂抵抗；4.排除HRS的促发因素如SB
6、P等；相关知识链接肝肾综合症肝肾综合征治疗：二、血管活性药物的使用 1.不推荐使用多巴胺和前列腺素类，因为其副作用和缺乏循证医学证据。2.缩血管药物代替多巴胺等成为HRS临床内科治疗的研究热点。该类药物主要通过收缩已显著扩张的内脏动脉血管床，改善血液动力循环，增加外周动脉阻力，可抑制内源性血管收缩系统的作用从而增加肾血流量和肾小球滤过率。目前研究最多的药物主要有垂体后叶素类似物(特利加压素)、-肾上腺素能受体激动剂(去甲肾上腺素和米多君)和生长抑素类似物(奥曲肽)。此外，多个临床研究结果提示缩血管药物联合白蛋白输注比单独使用缩血管药物的治疗效果更好。经颈静脉肝内门体分流术(HRS)的治疗 三.
7、TIPS术(transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)：可以降低门脉压力，使内脏血流快速进入体循环，减少其对肾血管的收缩作用。副作用：穿刺出血、分流失败、肝性脑病等，且不宜用于Child C级病人。透析治疗：血液透析和腹膜透析都没有很好的效果。但是对几项小规模的试验证明血液 透析于即将进行肝移植的病人，对血管活性药物无应答以及TIPS效果不好的病人，血液透析可以去除潴留的水分，纠正代谢性酸中毒和顽固性高钾。有报道体外白蛋白透析系统（MARS）有较好的效果。五.肝 移 植 HRS的预防 HRS是肝硬化及重型肝炎的严重并发症，一旦发生，治疗效果不好
8、，病死率极高。因此，预防HRS的发生显得格外重要。改善肝脏病变及防止其发展是预防HRS的根本方法。此外，应防止肝病的并发症，如食管静脉破裂出血、细菌感染尤其是原发性腹膜炎、电解质失衡等；维持有效血容量；合理使用利尿剂；避免应用肾毒性药物，都是预防HRS的重要措施。肝肾综合征护理措施 护理措施卧床休息饮食护理观察生命体征及尿量变化加强基础护理心理护理控制液体入量药物护理预防感染相关知识链接肝肾综合症肝肾综合征护理措施 取高枕半卧位或侧卧位，避免平卧，以免腹腔积液压迫肾脏血管，引起肾脏灌注减少，加重功能性肾衰竭。对于合并肝昏迷者，头应偏向一侧，以防止呕吐物吸入气管，引起窒息。取高枕半卧位或侧卧位，
9、避免平卧，以免腹腔积液压迫肾脏血管，引起肾脏灌注减少，加重功能性肾衰竭。对于合并肝昏迷者，头应偏向一侧，以防止呕吐物吸入气管，引起窒息 卧床休息肝肾综合征护理措施 严格控制饮食，宜给低盐、低蛋白、维生素丰富的流质或半流质饮食 活动性出血患者应禁食 饮食补充优质蛋白质 饮食还应避免粗糙食物及 刺激性食物饮食护理饮食护理肝肾综合征护理措施 经常巡视病房，严密观察生命体征的变化 肝肾综合征中、末期，应严格控制液体入量，并注意观察尿液的颜色、比重 每日定时测量体重、腹围观察生命体征和尿量变化肝肾综合征护理措施 患者因免疫功能和肝脏解毒能力降低,胃肠道菌群失调,加之肠道淤血,细菌易进入门静脉或经门脉侧枝
10、进入体循 环而引起胆道、肠道和泌尿道感染,可引起败血症和腹膜炎 预防感染肝肾综合征护理措施 保持病室环境干净整洁，进行空气洁净器消毒 严格控制探视人数 做好口腔护理。做好皮肤护理加强基础护理肝肾综合征护理措施 不用或少用对肾脏有损害的药物 掌握药物性能，禁用对肝肾有损害的药物药物护理肝肾综合征护理措施 严格控制液体入量 严格记录液体出入量，计算液体平衡 观察水、电解质的文化，防止加重肝肾负担 控制液体入量肝肾综合征护理措施 肝肾综合征期患者除终、末期病人昏迷外，均神志清醒，病人怀有极度恐惧心理，思想负担较重。护理人员本着以病人为中心的护理理念，耐心细致地开导他们；举实例说服他们；在生活上关心、体贴、照顾他们；用我们的爱心感染他们，使他们从心理上接受现实，树立信心，战胜疾病 心理护理