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1、糖尿病的危害及治疗护理新进展内科 叶柳1 糖尿病是由于胰岛素不足和或胰岛素抵抗而引起的，以高血糖为共同特征的一种常见的代谢性疾病。主要临床症状为：多尿、多饮、多食、消瘦(三多一少)。21999年WHO糖尿病分型标准v 1型糖尿病(细胞损伤,通常导致胰岛素绝对不足)v 2型糖尿病(以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制)v 妊娠期糖尿病(GDM)v 其他特殊类型糖尿病3糖尿病诊断标准v有糖尿病症状并且随机血糖11.1mmol/Lv空腹血糖7.0mmol/LvOGTT2小时血葡萄糖11.1mmol/Lv(需要在另一天对上述结果进行核实)v(正常血糖是3.9-5.6mmol/L,正常
2、人餐后1小时内血糖达高峰,但7.8mmol/L,2-3小时内恢复餐前水平)4WHO血糖指标图示糖尿病空腹血糖 (mmol/L)75g OGTT2小时 血糖值(mmol/L)7.0 6.17.811.1正常糖耐量IFGIGT5诊断时应注意：v除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；v血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖浓度v随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系v空腹指无能量摄入至少8小时v随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFGv应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖6糖尿病的流行特点v发病率高v致死致残率高v医疗费用高v发病隐袭v不可治愈性
3、7发病率高：全球糖尿病：估测 1994年约 1.20亿，1997年约 1.35亿 2000年约 1.75亿预测 2010年约 2.39亿，2025年约 3.00亿 在发达国家上升45，在发展中国家上升200 21世纪在中国、印度、非洲某些发展中国家流行。8中国糖尿病三次全国性调查 时间 糖尿病患病率 IGT患病率 1980 0.67%(1.00)-1994 2.51%(3.75)3.20%1996 3.21%(4.79)4.72 15 年上升约4-5倍 现在：DM发病率约5-6%、患者人数约3-8千万,每天有3000名,每年有120万新诊断的糖尿病患者9糖尿病患者人数最多的三个国家 糖尿病人数
4、（百万）10致死致残率高：因为糖尿病所付出的代价(WHO)与非糖尿病人群相比 死亡率 高2-3倍 心脑血管疾病 高2-3倍 失明 高10倍 下肢溃疡及截肢 高20倍在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。给个人和社会造成了巨大的经济损失。11 糖尿病的危害堵塞的血管4050的失明50的心、脑血管病眼球黄斑区病变渗出性12 糖尿病的危害30的慢性肾功能衰竭60的截肢13 糖尿病已成为发达国家中继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！14糖尿病的治疗目标 短期目标：控制代谢紊乱，从而控制症状 长期目标：防止或延缓慢性合并
5、症的发生 提高生活质量 延长寿命 （保证儿童及青少年患者正常生长发育）15糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传教育自我监 测药 物治 疗体育锻炼饮食治疗16（一）糖尿病宣教17开展糖尿病健康教育的目的1）可通过亲切交谈建立相互信任的关系；2）帮助病人正确对待患“终生病”的现实,摆脱不良情绪，树立与疾病斗争的信心；3）提高对糖尿病有关知识和技能的掌握，学会自行监测血糖、尿糖，胰岛素注射技术及低血糖的防治等；4）促进患者主动参与糖尿病的控制，提高疗效，预防并发症，延长患者寿命，减少医疗费用，增加社会效益。18 （二）饮食治疗v饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何
6、阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。v不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重。19饮食治疗的目标控制血糖水平 达到和维持理想体重，提高整体健康 保证充足的营养供给：儿童和青少年、妊娠和哺乳妇女、消耗性疾病患者。20 含有50g有价值的碳水化合物食物餐后2h内血糖应答 100 等量葡萄糖/面包餐后2h内血糖应答vGI是衡量食物摄入后引起血糖反应的一项有生理意义的指标。v食物的GI值：70，高GI食物v高GI食物，进入胃肠后消化快、吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高。v低GI食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入
7、血液后的峰值低。v尽量选择GI值低的食物，以避免餐后高血糖。血糖生成指数（glycemic indexglycemic index，GIGI）GIGI21谷薯类谷薯类奶豆和根茎类奶豆和根茎类水果类水果类糖饮料类糖饮料类混合食物混合食物大大麦麦粒粒（煮煮）25黑米黑米 42.3通心面通心面 45黑麦粒黑麦粒 50番薯番薯54甜甜玉玉米米（煮煮）55燕麦燕麦55荞麦面条荞麦面条59.3天使蛋糕天使蛋糕67全麦粉面包全麦粉面包 69大米粥大米粥69.4小麦饼干小麦饼干70油条油条 74.9松饼松饼 76烙饼烙饼79.6小麦面条小麦面条 81.6米饼米饼 82大米饭大米饭 83.2糯米饭糯米饭 87白
8、白小小麦麦面面馒馒头头 88.1白白小小麦麦面面面面包包 100低脂奶粉低脂奶粉11.9土豆粉条土豆粉条 13.6花生花生14五香蚕豆五香蚕豆 16.9魔芋魔芋 17大豆大豆18扁豆扁豆 18.5冻豆腐冻豆腐 22.3牛奶牛奶27四季豆四季豆 27绿豆绿豆 27.2藕粉藕粉 32.6酸乳酪酸乳酪 36青刀豆青刀豆 39油油炸炸土土豆豆片片 60.3煮土豆煮土豆 65土豆泥土豆泥 70胡萝卜胡萝卜71南瓜南瓜75烤土豆烤土豆85樱桃樱桃22柚子柚子 25鲜桃鲜桃28梨梨 36苹果苹果 36李子李子 42葡萄葡萄 43猕猕 猴猴 桃桃 52香蕉香蕉53芒果芒果 55菠萝菠萝 66西瓜西瓜 72果糖
9、果糖 23香肠香肠28苹苹 果果 汁汁 41乳糖乳糖 46巧克力巧克力49橘橘 子子 汁汁 57冰淇淋冰淇淋61蔗糖蔗糖 65芬芬达达汽汽水水68蜂蜜蜂蜜 73葡葡 萄萄 糖糖 97麦麦 芽芽 糖糖 105猪肉炖粉条猪肉炖粉条16.7饺子（三鲜）饺子（三鲜）28.0饭鱼米饭鱼米37.0混合谷物面包混合谷物面包 45馒馒头头芹芹菜菜炒炒鸡鸡蛋蛋 48.6馒头酱牛肉馒头酱牛肉49.4饼饼鸡鸡蛋蛋炒炒木木耳耳 52.2米米饭饭芹芹菜菜猪猪肉肉 57.1米饭蒜苗米饭蒜苗57.9二合面窝头二合面窝头 64.9米米饭饭蒜蒜苗苗鸡鸡蛋蛋67.1馒头黄油馒头黄油68.0米饭猪肉米饭猪肉73.3牛肉面牛肉面 8
10、8.622 饮食分配和餐次安排 至少保证三餐，早、午、晚能量按1/5、2/5、2/5分配，定时定量。应用胰岛素或易出现低血糖者应有加餐，根据情况，酌情加餐13次，在正餐之间、临睡前或运动前，占总热量 510%，即从三餐中分出部分食物。加餐不加量。食物多样化烹调方法：多采用蒸、煮、烧、烤、凉拌，避免油炸四低（低糖、低盐、低脂、低GI）、两多（多饮水、多纤维）23 1.总热量计算：根据身高、性别、年龄查出标准体重 根据患者工作性质计算总热量(卡/kg/日)。成人:休息 轻体 中体 重 2530 3035 3540 40 2.营养成份分配:蛋白质:0.81.2g/kg/日 脂:0.61.0g/kg/
11、日 糖=总热-Pr-脂 其它:青菜、维生素、矿物质不限 241.时机：血糖控制得比较“理想”的时候2.数量：全日不超过200克（西瓜等例外）。3.时间：两餐之间。4.种类：选择GI低和糖份低的水果。多选：桃、柠檬、李、梨、苹果、柚、橘、橙；少：椰子、菠萝、香蕉、西瓜；避免：大枣、甘蔗、荔枝、龙眼、提子、榴莲。5.血糖：监测进食水果后的血糖情况，选择适宜个人的水果。6.热量：应计算在全日总热量之内，而扣除相应主食。如苹果200克，应扣除主食25克。糖尿病人能否吃水果？25（三）口服降糖药磺脲类双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂261.磺脲类(sulphonylur
12、ea):作用:1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素 2)可能改善外用组织对胰岛素的敏感性 适应:1)单纯饮食治疗不能控制的轻、中度糖尿病 2)和胰岛素合用,可增加胰岛素的疗效 禁忌:1)急性并发症(酮症酸中毒、高渗昏迷等)2)合并严重肝、肾疾病 付作用:1)低血糖(持续时间长)2)皮肤过敏 3)胃肠道反应 4)WBC下降,肝功能损伤,再障 272.双胍类（bigunaides)机制:1)促进组织摄取葡萄糖 2)抑制糖异生 3)抑制或延迟糖在胃肠道吸收适应症:1)肥胖2型糖尿病 2)与磺脲类、胰岛素合用增加疗效 禁忌症:1)急性并发症 2)合并肝肾疾病 副作用:1)胃肠道反应、口苦 2)过敏反应 3)乳
13、酸性酸中毒(肝肾功能不全)(对正常人无降糖作用)常用药:二甲双胍、苯乙双胍（很少使用）283.糖苷酶抑制剂(-gluconase inhibitor)作用:竞争抑制肠道糖苷酶活性多糖分解减少 延缓葡萄糖吸收 有效抑制餐后高血糖。适用:1).1、2型糖尿病,特别是存在餐后高血糖 2).和其它降糖药、胰岛素合用副作用:腹泻、腹胀注意事项:1.进餐时服 2.和其它药合用时出现低血糖,必须服 葡萄糖,不能进食淀粉类食物。29作用：降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯。4周显效，8-12周达到最大疗效副作用：增加体重少见，可能与脂肪转移到皮下组织和水潴留相关。肝酶升高（曲格列酮已禁用)，需每月测ALT/A
14、ST，连续 8个月。4.噻唑烷二酮类305、餐时血糖调节剂（meal-time blood glucose regulator)：近年来投入临床使用的一类快速促胰岛素分泌药物，化学结构属于氯茴苯酸衍生物。这类药物也是作用于胰岛B细胞的磺脲类药物受体（但受体的亚型不同，36KD受体），通过关闭ATP依赖钾通道引起钙离子内流而促进胰岛素分泌。其特点是作用迅速，1小时内达到高峰，但持续时间短，只能持续1小时，因此可迅速降低餐后血糖，但很少引起低血糖。31 种类：目前使用的餐时血糖调节剂有两种：1、瑞格列奈（repaglinide，商品名诺和龙，规格1mg/片）2、纳格列奈（nateglinide，商
15、品名唐力，15mg/片）用法：1、从 1片 3/日 开始，餐前1015分钟口服，每天34次，进正餐时服用，少量进食不服用，不进餐不服，漏服不补服。2、不推荐与磺脲类药物和胰岛素同时使用。32胰岛素治疗 适应症:1)1型糖尿病，新发2型糖尿病 2)饮食控制+口服降糖药无效2型糖尿病 3)合并酮症酸中毒、高渗昏迷、感染 4)合并其它严重疾病 5)外科手术、麻醉、应激 6)妊娠、分娩 33 1)先用普通胰岛素,查明剂量再改中、长效 2)胰岛素从小剂量开始(8.4.4)逐渐,找出 维持量 3)任何急症都必须用普通胰岛素,(病情变,易 调胰岛素)4)皮下注射时间 短:餐前30,34次/日 中:餐前1h,
16、12次/日 长:餐前1h,1次/日 使用原则34 胰岛 细胞“休息疗法”初发2型糖尿病采用强化胰岛素治疗 使血糖下降，胰岛素抵抗减轻，胰岛 细胞得到充分的“休息”，从而恢复胰岛-细胞功能。35胰岛素给药方式的进展1.普通注射器注射2胰岛素笔式注射器3胰岛素泵：闭环式和开环式。4非注射的给药方式：喷射式、滴鼻胰岛素、吸入式胰岛素、口服胰岛素。36胰岛素泵的特点1、能最大限度模拟患者的生理胰岛素分泌状态，将血糖控制在最佳范围；2、能减少胰岛素用量2040%；3、剂量可精确到0.05U/h，而且每小时都可根据 需要调整；4、无痛苦，不影响日常生活，安装方便；3738胰岛素注射方法v正确选取注射器材v
17、清洁双手,正确选取注射部位,消毒v轻捏皮肤,45-90角刺入(目前主张呈90角刺入)v注射完毕后等待10秒钟拔针v较瘦患者或儿童可适量减少注射角度39胰岛素注射部位v吸收从快到慢分别为：腹部（100%）、上肢（75%）、臀部和下肢（70%），因脂肪和皮下容易吸收v轮流使用不同部位v有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素v腹部注射应在脐周5cm范围外注射，每个注射部位间距2.5cm,约两个手指的宽度40（四）糖尿病患者的运动治疗作 用:胰岛素的敏感性 血糖 体重方 法:锻炼累计30分钟/天 中等强度2次/周,注意事项:运动项目因人而异（慢跑、快走、骑自行车、游泳等）注意调整进食及药物，以防低血糖.注意
18、防护，避免损伤,特别是脚.41（五）监测v血糖监测v尿糖监测v尿酮体监测v糖化血红蛋白监测 v血脂监测 42血糖监测v有利于判定并掌握病情控制程度v有利于及时调整治疗方案v有利于预防、发现、治疗各种急、慢性并发症v有利于改善病人的生活质量、最终延长其寿命43血糖监测频率v注射胰岛素或用促胰岛素分泌剂患者：1-4次/日v1型糖尿病：3-4次/日v生病时或剧烈运动之前：应增加监测次数v血糖控制良好或稳定：1-2次/周v血糖控制差或不稳定或患其它急性病时：每天监测直到血糖得到控制v生病或血糖20mmol/L时：应同时测定血酮或尿酮44早晨高血糖注意的两个现象v黎明现象：胰岛素剂量不足导致早晨高血糖v
19、苏木杰现象(somoggt)：胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖v测定夜间凌晨3时血糖，以判断早晨高血糖的原因，以便调整药物剂量45各时段血糖测定的意义v空腹血糖：反映人体基础胰岛素分泌水平，了解夜间血糖控制情况，帮助决定治疗和睡前加餐的调整。v餐后2小时血糖：反映人体在进餐后追加胰岛素分泌水平，帮助调整饮食计划、药物种类。v餐前血糖：利于发现低血糖，对药物的调整。v睡前血糖：预防夜间低血糖，保证夜间安全性，血糖7餐后血糖 4.4-8 10 10HbA1c 7.5总胆固醇 4.5 6.0低密度脂蛋白 4.0高密度脂蛋白 1.1 0.9-1.1 0.9甘油三脂 1.5 2.2血
20、 压 160/90体重指数(男)25 27 27体重指数(女)24 26 26(亚洲亚洲太平洋地区太平洋地区2 2型糖尿病治疗指南型糖尿病治疗指南(第第3 3版版)54专科护士（CNS）v指在某临床领域具有广博的经验，具有先进的专业知识和高超的临床能力，能向病人提供高质量的护理服务的护士55专科护士的角色作用v临床专家（直接护理、指导，评估护理）v教育职能（帮助和促进他人学习）v提供咨询（专家意见和建议、参与会诊）v研究职能v管理职能（计划、组织、指导、控制、评价）v合作职能56糖尿病专科护士(Diabetes Specialist Nurses)v帮助和支持糖尿病专科医生工作,指导和帮助患者
21、学会与糖尿病相处的技术、能力和技巧,在糖尿病护理、教育和管理方面,起着独特而重要的作用v但是国内完成正式培训的糖尿病专科护士可能还不到500名，即使这有限的护理人员，多数也只是曾参加过糖尿病护理学习班而已 许樟荣.护士在糖尿病教育和管理中承担着重大责任.中华护理杂志2004年10月第39卷第10期72757v糖尿病病人的社区管理58 一级预防 开展群众性糖尿病防治知识教育，全方位宣传并提倡科学的生活方式，以减少糖尿病危险人群及糖调节异常者。首先应对高危人群进行筛查，尽早发现糖尿病。在重点人群中开展糖尿病预防。59二级预防 在社区关怀下，使糖尿病人达到良好血糖控制、进行心理治疗，预防并发症的发生。保持血糖控制长期达标 要血压、血脂、体重控制达到良好状态 要戒烟、限酒，保持良好的心态。并发症筛查 已有心脑血管病患者，则需用小剂量阿斯匹林或改善微 循环药物及其他活血化瘀中药。60三级预防 减少糖尿病的残废率和死亡率。改善糖尿病患者的生活质量。强度保持血糖、血压、血脂控制长期全面达标 61Thank you!622023/6/663.