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1、政府性融资担保机构基本情况调查表（填表时间：年 月 日）第一部分基本情况一、基本信息单位名称单位简称注册地址成立时间办公地址及邮编单位性质社会信用统一代码隶属关系注册资本实收资本主要出资方及占比法定代表人手机固定电话总经理/主要负责人手机固定电话员工总人数本科（以上） 学历人数全体员工平均年龄业务人员人数三年（以下） 从业人员人数业务人员平均年龄是否有党组织党员人数党员平均年龄经营/业务范围注册资本金额（万元）入资形式及占注册资本比例实际到位注册资本是否存在虚注问题货币%实物无形资产主要科目2016 年2017 年2018 年2019.9货币资金银行存款一年内可变现有价证券预付代偿款委托贷款余
2、额存出银行保证金应收账款其他应收款长期股权投资固定资产（单位：万元）主要科目2016 年2017 年2018 年2019.9（单位：万元）二、资产情况（三年一期）三、负债与所有者权益（三年一期）流动负债银行借款私下拆借担保赔偿准备未到期责任准备应付账款其他应付款长期负债实收资本长期责任准备未分配利润净资产四、收益状况（三年一期）主要科目2016 年2017 年2018 年2019.9收入总额其中：担保费收入评审费收入（单位：万元）手续费收入投资收益补贴收入补偿收入成本总额其中：经营性成本风险准备金净利润享受的优惠税收政策适用的增值税税率适用的所得税税率实际缴纳税费税收返还所得五、现金流情况（三
3、年一期）主要科目2016 年2017 年2018 年2019.9经营性现金流入量经营性现金流出量（单位：万元）非经营性现金流入量非经营性现金流出量净现金流量第六部分对小微企业、“三农”融资支持情况（单位：万元）银行名称小微企业在保余额“三农”在保余额年初数同比 增长三季度末数同 比 增 长年初数同比 增长三季度末数同比 增长中国银行建设银行注：小微企业是指符合关于印发中小企业划型标准规定的 通知（工信部联企业2011） 300号）和关于印发融资 担保公司监督管理条例四项配套制度的通知（银保监发2018） 1号）规定的小型、微型企业，包括个体工商户、 小微企业主以及与前者规模相当的农户（含新型农
4、业经营主 体）。第七部分银担合作（单位：万元）合作银行合作银行风 险分担比例2018 年2019年9月当年新增在保余额当年新增在保余额中国银行建设银行 第八部分问卷1 .贵公司/中心就解决代偿问题采取了哪些有效措施？预计 能收回多少？2 .贵公司/中心就直保机构加强自身内控管理有哪些好的经 验做法？是否有意见建议？3 .出资人（股东）对贵公司/中心的经营业绩考核指标中哪 些需要改进？4 .贵公司/中心就出资人（股东）对直保机构的经营业绩考 核有哪些好的意见、建议？5 .目前，我市已设立天津市融资担保发展基金，贵公司/中 心对如何切实发挥市融资担保基金作用有哪些意见建议？6 .贵公司/中心成立以
5、来，是否发生过控制权转移的情况， 相关情况是否在金融局备案，如有，控制权转移后有无发生 重大经营风险？第九部分其他事项其他需要说明事项非融资类担保业务及消费类担保业务情况说明声明事项本调查表填写内容真实完整，如有不实，本单位愿意承担一切法律责任。填报单位（公章）: 单位负责人（签名）：年 月日二、历史沿革成立背景主要业绩重大变更事项1、治理结构变更（主要股东和经营管理者人事变更、股权比例变更、所有制形式变更）；2、注册资本变更；3、经营政策及经营方式变更；三、资信状况近三年一期取得的信用等级2016 年2017 年2018 年2019年9月评级机构名称信用级别评级有效期间未履行担保代偿职责记录
6、（含逾期担保业务）被担保人名称担保金额起止日期主债权人名称未履行原因诉讼记录涉诉方名称原因时间涉诉标的额目前解决情况第二部分公司治理一、股东结构股东名称股东类型出资额实收资本股权比例二、出资人履职情况股东股东代表是否担任公司职务是否参与公司经营123股东代表是否熟悉与融资担保业务相关的法律法规是口 否口4股东代表是否具有相关行业的从业经验是口 否口5股东代表是否具备相应的管理能力是口 否口6股东代表是否定期参加相关业务培训是口 否口三、组织构架（可文字表述也可画组织结构图）四、机构经营决策团队高管姓名职位（董事/监事）分管职责是否由股东方派驻所属股东方 五、机构经营业绩考核经营业绩考核指标具体
7、描述六、股东（大）会、董事会召集情况1、是否按时召开股东（大）会是口 否口2、是否按时召开董事会是口 否口3、是否按时召开监事会是口 否口4、是否按照合法程序进行会议表决是口 否口5、是否有会议记录是口 否口6、是否有股东或监事会提出临时议案是口 否口7、会议内容是否披露是口 否口第三部分经营管理一、管理制度1、是否有业务操作规程是口否口2、是否有项目评审制度是口否口3、是否有担保收费制度是口否口4、是否有档案管理制度是口否口5、是否有保后管理制度是口否口6、是否有代偿追偿制度是口否口7、是否有财务管理制度是口否口8、是否有业务考核机制是口否口9、是否有重大风险预案机制是口否口10、公司是否设
8、立审计部门是口否口11、公司是否设立法律事务部门是口 否口12、公司是否聘请法律顾问是口否口13、公司是否被出具过非无保留审计意见是口否口综上，公司认为本公司的内部控制制度情况为：（）A.较完善，并发挥很大作用B.较完善，但作用不大C.不太完善，需要进一步完善公司注册会计师对公司的内部控制制度的评价如何？（ ）A.完善B.较完善，有一定缺陷C.不够完善，有一定缺陷二、工作流程一、担保业务总量（三年一期）（单位：万元）项目来源概述（银行推荐、政府推荐、同业推荐、合作机构推荐、自行营销等）业务流程概述（可文字表述可画流程图）第四部分业务运行科目2016 年2017 年2018 年2019.9历史累
9、计新增担保总额新增担保家数当年在保余额当年担保放大倍数当年最高担保费率当年最低担保费率当年平均担保费率注：1、担保放大倍数是当年末担保余额/当年末净资产。2、本调查表中所提及担保业务均指融资担保业务，不 含非融资担保和个人消费贷担保类业务。二、担保规模分类（三年一期）（单位：万元）类别2016 年2017 年2018 年2019年9月金额比例金额比例金额比例金额比例100万元（含）以下项目数量担保金额100-500万元（含）项目数量担保金额500-1000 万元（含）项目数量担保金额1000万元-1500万元（含）项目数量担保金额1500万元以上项目数量担保金额总计项目数量担保金额三、历年代偿情况（三年一期）类别2016 年2017 年2018 年2019.9历史累计新增代偿项目（单位：万元）新增代偿金额代偿率代偿余额风险项目余额注：1、代偿率二本年度累计担保代偿额/本年度累计解除的 担保额*100%。2、风险项目余额指当期担保机构发生的逾期担保、依 靠银行展期或委贷过渡的担保（项目本身基本不具备偿还能 力）、属于预警类担保、不能回收的投资和委贷以及非货币 形式代偿项目回收款的总余额。四、累计代偿项目（单位：万元）自成立以来累计代偿业务情况发生代偿业务笔数发生代偿业务总金额担保机构承担代偿金额已全额收回部分收回未收回笔数金额笔数金额笔数金额第五部分担保能力一、注册资本