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1、肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血行内镜下止血的护理配合方法与技巧许丽君，王坤可，张倩，王圆圆，王淑萍第一作者：许丽君，主管护师，从事内镜护理工作通讯作者：王淑萍海军军医大学第三附属医院内镜科 上海【摘要】目的 探讨由肝硬化导致的食道、胃底静脉曲张破裂出血患者内镜下治疗的护理配合方法与技巧。 方法 回顾性分析2021年1月至12月期间，在海军军医大学第三附属医院内镜科收治了 58例因肝硬化引起食道 或胃底静脉曲张破损大出血的患者，其中28例采取内镜下多连环套扎术(EVL) , 16例则采取食管静脉曲张套 扎结合胃底静脉组织胶注入疗法。11例胃底静脉曲张采用硬化剂+组织胶+硬化剂“三明治”夹心注射治
2、疗，而3 例患者则接受了食道胃底部静脉曲张精准断流术，以获得更好的治愈效果。结果58例患者中55例获得了令人满 意的止血治疗效果，其中94.8%(55/58)的病人取得了成功，然而3例患者在内镜下治疗后6小时内出现了再次出 血，因此采取三腔气囊管压迫止血的方法。有42例经内镜治疗后3个月后来我院进行内镜复查，镜见食道曲张 静脉基本消失及胃底静脉曲张注射部位有脱胶现象。结论 做好术前准备、术中配合和术后护理，出院后做好定 期随访工作，可使内镜下治疗食道胃底静脉曲张破裂出血顺利进行，取得满意效果。本研究重点关注食道静脉曲 张和胃底静脉曲张，并探讨内镜治疗的可行性和护理配合情况。【关键词】食管静脉曲
3、张；胃底静脉曲张；内镜治疗；护理配合【收稿日期】2023年1月25日 【出刊日期】2023年3月13日 DOI 10.12208/j.jacn.Methods and skills of nursing coordination during endoscopic treatment for patients with esophageal and gastricfundus variceal hemorrhage caused by liver cirrhosisLijun Xu, Kunke Wang, Qian Zhang, Yuanyuan Wang, Shaping WangDepa
4、rtment of Endoscopy, Third Affiliated Hospital of Naval Medical University,ShanghaiAbstract Objective The objective of this paper is to investigate the techniques and abilities of nursing coordination during endoscopic care for those suffering from esophageal and gastric fundus variceal hemorrhage,
5、caused by liver cirrhosis. Methods From January to December of 2021, 58 individuals suffering from esophageal or gastric fundus variceal rupture and hemorrhage due to liver cirrhosis at Oriental Hepatobiliary Surgery Hospital affiliated with Naval Medical University were retrospectively studied. Amo
6、ng them, 28 cases with esophageal varices were treated with esophageal variceal ligation(EVL), and 16 cases underwent combination of esophageal variceal ligation(EV) and gastric fundus vein tissue glue n cases with gastric fundus varices were administered sandwich1 injection (EVB) containing sclerot
7、ic agent, tissue glue, and sclerotic agent, while three cases with esophageal and gastric bottom varices were treated with endoscopic selective devascularization (ESVD). Results Among 58 cases, 55 cases were stanched effectively, and the success rate of hemostasis was 94.8%(55/58). 3 patients suffer
8、ed rebleeding within 6 hours after endoscopic treatment, and were treated with three-cavity balloon tube compression for hemostasis. There were 42 cases of endoscopic reexamination in our hospital 3 months after endoscopic treatment, and it was found that esophageal varicose veins basically disappea
9、red and the injection site of gastric fundus varicose veins degummy phenomenon. Conclusion It is useful that preoperative preparation, intraoperative cooperation, postoperative care and regular follow-up after discharge are well done, these factors can make the endoscopic treatment of esophageal and
10、 gastric variceal hemorrhage proceed smoothly and achieve satisfactory results. This study focuses on esophageal varices and gastric varices, the feasibility of endoscopic treatment and nursing cooperation were also discussed.Keywords esophageal varices; gastric varices; endoscopic treatment; nursin
11、g coordination食道胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and gas -trie varices bleeding, EGVB）是一种危及生命的重大 疾病，其特征是突发性、出血量大、病情发展迅速 中也有详细描述。胃镜检测是EGVB确诊和治愈的最 主要手段，它可以在直视下准确定位大出血区域，并 且可以有效地实施止血疗法。由于内镜科技的不断进 步，内镜下止血手段已经被应用于临床，在控制出血、 减轻静脉曲张、防止再出血等方面获得了显著的效果叫 在过去一年中，我们对58例因肝硬化造成食道和胃底 静脉曲张破裂出血的病人实施了内镜下止血疗法，获 得了令人满意的效果，现将结果报告以下：
12、1资料与方法1.1 临床资料经过回顾性分析，2021年1月至12月期间，共收 治58例患有肝硬化、食道和胃底静脉曲张破裂出血的 患者，并采用内镜下止血技术进行治疗。本组男49例, 女9例，年龄3378岁，平均59.6岁。在这些患者中, 有28例患有食道曲张静脉破裂出血，11例患有胃底曲 张静脉破裂出血，19例患有食道胃底静脉曲张出血。1.2 器械准备Q260胃镜、透明帽、注水泵、高频电切系统、电 凝止血钳、心电监护仪、氧气、负压吸引器、简易人 工呼吸器、20ml注射器、2ml注射器、口圈、灭菌注 射用水、抢救车、cook公司的六连环套扎器、波科公 司的22G注射针、南京微创公司的和谐夹、组织胶
13、（主 要为a-氢基AA正丁酯）、硬化剂（主要为聚桂醇）、 亚甲蓝（又称“美兰”）、冰肾水（盐酸去甲肾上腺 素10mg+0.9%生理盐水100ml）等。1.3 方法为了确保术前准备的有效性，应该采用以下措施: 补充血容量、维持血压，并预备好急救药品。患者应 采用左侧卧位，头偏向一侧，并帮助患者佩戴口圈， 及时清理口腔内的呕出物和排出物，保证呼吸道通畅。 医生先插入内镜评估静脉曲张的程度、出血部位及出 血量的多少给予具体的治疗方案。如食管静脉破裂出 血者给予多连环套扎治疗或硬化剂治疗；胃底部静脉 曲张破裂出血给予组织胶治疗方法；食管胃底静脉曲 张破裂出血给予食管胃底静脉曲张精准断流术。本组 58例
14、患者中，28例采用内镜下多连环套扎术（EVL）, 16例采用食管静脉曲张套扎联合胃底静脉组织胶注射 （EV） , 11例胃底静脉曲张采用硬化剂+组织胶+硬化 剂“三明治”夹心注射治疗以及3例采用食管胃底静 脉曲张精准断流术（ESVD）,均可达到更好的治疗效果。2结果58例患者中55例取得满意的止血治疗效果，止血 成功率为94.8%（55/58）, 3例患者内镜下治疗后6小 时内发生再出血，给予三腔气囊管压迫止血。有42例 经内镜治疗后3个月后来我院进行内镜复查，镜见食 道曲张静脉基本消失及胃底静脉曲张注射部位有脱胶 现象。3护理3.1 术前护理（1）心理护理患者因长久忍受慢性病痛的折磨，心理可
15、能会产 生无助和厌世的消极情绪，并且由于忽然发生呕血或 便血，加上对内镜检查方法缺乏认识，他们可能会担 心治疗失败，导致紧张和恐惧。为了确保患者能够获 得最佳的医疗效果，术前应该不厌其烦详细地向患者 说明医疗的目的、效果，并且要提醒患者在插镜过程 中应该注意的事项，以及如何配合，以缓解患者的焦 虑情绪，使其能够以正常的心态进行内镜治疗。（2）为了确保病人术前的准备工作顺利进行， 麻醉医师应当对病人的既往史进行全面的调查，包括 血型、交叉配血试验、三抗、乙肝六项、各种常规、 凝血功用、肝肾功用、电解质等项目，并建立心电图 记录进行检查，以评价潜在产生的麻醉治疗危险性， 并明确告知病人和亲属在无痛
16、麻醉治疗同意书上签 字。建议病人在接受治疗前禁食、禁饮8小时以上， 并且应该预先取出活动性义齿。严密监视病人的生 命体征和神志状态，予以鼻导管吸氧，并时刻观察血 氧饱和度的变化。观察病人的出血状况，及时补足 血容量，保持血压稳定。如果病人出现大量呕血，容 易导致呼吸道阻塞，从而引发窒息。因此，必须尽快 有效地清理口腔内的异物、排出物和血块，以保持呼 吸道的通畅。3.2 术中配合技巧（1）多连环套扎治疗一般适用于食管中段静脉曲张破裂出血的患者。 患者首先接受常规内镜检查，以确定出血点，并检查 静脉曲张的范围、程度和红色征。优先处理曲张最严 重、红色征最明显的静脉，确定套扎点，通常位于出 血点的下
17、方（肛侧）。将多连环套扎器安装在内镜的 先端部，以确保安装有效，并检查其吸引力度。在安 装多连环套扎器时，应将内镜角度钮调节至自然状态, 以确保内镜完全伸直，并将细线与头端装置的连线绷 直，将其放置在11点和5点部位，以免细线头端挡住 视线，影响医生操作。将带有套扎器的内镜进入预套 扎点，对准静脉，按下吸引按钮，当视野全部显示红 光时，立即将诱导钮按着顺时针方位旋转180 ,当听 见”咔”的响声时，即表明套扎已完成，逐渐充气观察 是否套扎成功。如不能有效止血，可选择其他的合适 套扎点进行套扎治疗，直至出血量减少。在实施多处 套扎时，应尽量避免在同一平面上套扎，以减少静脉 球堵塞食管的风险。完成
18、套扎后，应使用冰肾水冲洗, 观察并确认无活动性出血，然后再予以退镜。（2） “三明治”夹心注射法“三明治”夹心注射法是一个医院常见的方法， 它有着显著的止血作用，定位精确，损伤小，可以反 复多次治疗等优点。采用经内镜分层推注法（改良“三 明治”夹心法：硬化剂+组织胶+硬化剂），在内镜 下选用透明外鞘管的注射针，为预防组织胶对内镜外 皮的损害，注射前可在内镜外皮涂上水溶性润滑油， 将注射针内预先用硬化剂进行排气，防止空气进入血 管内或阻塞注射针等。注射针对准出血点所在静脉， 调整好进针角度刺入曲张静脉，当看到有回血时，助 手立即遵医嘱给予“三明治”夹心法注射曲张静脉。 如出血不能完成停止，可选择
19、多点注射。注射完后将 注射针近针栓处剪断，从内镜插入部前端将针拔出， 可以预防残留的组织胶在内镜活检孔道滴落而造成堵 塞。（3）多连环套扎联合组织胶治疗食管及胃底静脉曲张均可用该方法。首先，通过 胃镜检查评价病人食管胃底静脉曲张的区域和严重程 度，其次采取改良的三明治夹心法，即每点根据曲张 的程度注入3-5mL硬化剂，再迅速注入0.5JmL组织 胶，最后再注入23mL封管，结束后，将注射针头部 收回鞘管内，以确保病人的安全。并用注射针的外鞘 前端压迫在注入点上保持10秒钟以上，以确保无渗血。 如果需要多次注入，则应重新更换注射针，并且在操 作过程中动作应迅速准确，特别注意硬化剂要现用现 抽，以
20、确保封堵效果。此外，操作过程中一定要准确 掌握注射剂量，与医生配合默契，特别注意一点是切 忌注入动脉血管。注射过少聚桂醇达不到硬化作用， 而继续出血，注射过多聚桂醇易引起穿孔。护士注射 结束及时告知医生，并将针鞘返回内镜钳道内，仔细 检查每个注入点是否有出血，确保无渗血后退镜，再 协助医生安装多连环套扎器，并在内镜折弯部擦拭润 滑剂油，以便完成食管静脉曲张的套扎操作。在贲门 齿状线位置，从下往上采用螺旋式上行的方法完成食 管曲张静脉的套扎，直至没有明确的曲张静脉，检查 食道无活动性出血后退镜。如果出现视线不清澈或活 动性出血，患者应该协助治疗师使用事先配好的冰肾 盐水反复冲洗，以保证视野清晰并
21、止血，最终完成套 扎和组织胶灌注。（4）食管胃底静脉曲张精准断流术手术均在全麻下进行，首先通过胃镜检查食管和 胃底曲张静脉的状况，然后进行胃底探路，以确定曲 张的主干血管来源支，并确定注射点，在出针前，必 须征得医生的同意，如果注射视野不清楚，应及时将 针头部退回针鞘内。在清晰的视野下，准确地将针头 刺入靶血管，并回抽可见回血，根据医生的指令，按 照多点少量的原则，分别注射聚桂醇3mL+组织胶1mL 和聚桂醇3mL,并向医生报告注射剂量。组织胶注射 时宜快，以免堵塞注射针。更换聚桂醇时配合护士需 以最快速度来完成。退针后针眼局部用针的外鞘前端 压迫注射点约10秒钟止血，如无渗血提示手术成功。
22、继续寻找其它曲张静脉来源支，由远到近再分点多次 注射。注射完毕退镜至食管，观察食管静脉曲张会慢 慢塌陷。通过精准断流术，食管胃底静脉曲张出血可 以得到有效治疗。该手术通过精确探测和阻断静脉的 来源和去路，实现精确封堵，不仅可以及时止血，还 能最大程度地预防出血，从而为患者提供长期安全的 术后护理。3.3 一般护理建议术后病人绝对卧床休息24h, 1周内允许轻度 活动，2周内应尽量避免激烈活动。同时，应严密监视 病人的生命体征，以防止出血、穿孔、发热及异位栓 塞等疾病的出现。保证输氧、输液通畅，准备好急救 物品等。术后予以抗生素，预防发热，使用抑酸剂、 降门脉压力等治疗。（1）饮食护理患者24h
23、内禁食，48小时后可以逐步改为流质食 物，3天后可以逐步转向半流质和软食，并且应该选择 易消化的饮食，尽量避免烟酒和辛辣刺激度饮食。（2）定期随访通过多次内镜治疗，可以有效地改善曲张静脉的 状况，可以有效地阻止出血，从而达到长期预防的目 的。建议在治疗结束后的1个月、3个月和6个月内 进行三次胃镜复查，以确保患者的健康状况。并在6J2 月之间定期复查，以便及时采取治疗措施。4讨论门静脉高压是导致食道胃底静脉曲张破损大出血 的病因，也是肝硬化患者致死的病因。这种疾患的发 病速度快，出血量大，预后不佳。因此，临床医生需 要在有限的时间内采取有效的措施来控制大出血，以 延缓病情的进展。随着内镜技术的
24、进步，指出，内 镜疗法已经大大降低了食道胃底静脉曲张破损大出血 的病死率，达到了 10%以下，这是目前最有效的预防 和治疗急性大出血的方法。通过内镜下的食管曲张静 脉套扎疗法，可以明显大大提高止血率，达到 80%。此外，结合内镜组织胶注射的医疗方法, 不但可以大大减少套扎次数和组织胶的使用率，而且 效果也更加明显，并且可以有效减低并发症发生率和 病死率提出，内镜注射组织胶是一种有效的防治胃 静脉曲张的方法。良好的内镜治疗效果除取决于治疗方式的选择外 和术中医生丰富临床经验、操作能力及判断力，在加 上护士的配合熟练度是内镜下成功止血的关键。护理 配合是手术医师成功的关键因素”叫 它贯彻于所有围
25、术期，尤其是在术前、术中及术后，护理人员应当提 供精确、有效的护理服务。尤其是在上消化道出血出 现紧急状况时，更加体现了医护配合的默契度。作为 护士，除了要做好充分的术前准备外，术中的器械准 备和技巧也非常重要。术中要密切观察患者的病情变 化及分泌物，防止误吸等情况的出现。对于肝硬化食 道胃底静脉曲张病人，采用不同的胃镜下止血方法治 疗上消化道出血效果显著，因此值得医院广泛推广。参考文献1J黄鹤，伦伟健,梁晓燕，等,肝硬化食管胃静脉曲张破裂出 血相关危险因素分析J .四川医学,2016,37(3):320 -323.2中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门
26、静脉高压食管胃静脉曲张 出血的防治指南J.中华内科杂志,2016,55(1):57 -72.|3 Li W, Ban C, Zhang J, et al. Correlation study of cough variant asthma and mycoplasma pneumonia infection in childrenJ .Pakistan Journal of Pharmaceutical Sciences,2017,303(Special): 1099-1102.4王玉含，阳凤，杨李荣,内镜下精准断流术治疗食管胃底 静脉曲张的护理J.护理学研究,2017(6):62-63.5李
27、萍，刘冰熔,食管胃底静脉曲张出血的内镜下治疗J. 胃肠病学和肝学杂志,2018,27(1):105-110.6 Villanueva C,Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleedingJ.N Engl J Med, 2013,368(1):11-21.吴平，谭小燕,许超贵，等.TIPS与药物联合内镜套扎术预防门脉高压症食管胃底静脉曲张再出血的疗效对比 J.中国临床研究，2017,30(1):93-96.|8|陈传杰，王艳巧,游旭东.胃镜下血管套扎联合生长抑素 治
28、疗肝硬化食管静脉曲张出血的临床观察J .现代消化 及介入诊疗，2016, 21(3)：413-414.9 Gimtra M , Raghavapuram S , Abraham RR , et al. Management Of gastric varieeal bleeding： Role of endoscopy and endoscopic ultrasoundJ. World J HepatnL 2014,6(3)： 130-136.10秦仲周，郑苏云.食管胃底静脉曲张镜下效果观察J.深 圳中西医结合杂志，2015,25(2):103-104.声明：2023作者与开放获取期刊研究中心(OAJRC)所有。 本文章按照知识共享署名许可条款发表。OPEN ACCESS