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1、麻黄升麻汤麻黄二两半去节升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢一作菖蒲 芍药六铢天门冬六铢天心桂枝六铢去皮茯苓六铢甘草六铢炙石膏六铢碎绵裹白术六铢 干姜六铢注：“天心”宋本作“去心”。麻黄升麻汤（药量折算）麻黄二两半去节39克升麻一两一分20克当归一两一分20克知母十八铢12克黄芩十八铢12克萎蕤十八铢一作菖蒲12克 芍药六铢4克天门冬六铢天心4克桂枝六铢去皮4克茯苓六铢4克甘草六铢炙4克石膏六铢碎绵裹4克白术六铢 4克 干姜六铢4克右十四味、以水一斗、先煮麻黄一两沸、去上沫、内诸药、煮取三升、去滓、分温三服、相去如炊三斗米顷、令尽、汗出愈、麻黄升麻汤手足厥逆寸沉迟咽唾脓血利不
2、止苓桂术甘姜冬膏麻升归芩萎芍知散剂推荐比例：麻黄39克升麻20克当归20克知母12克黄芩12克萎蕤12克芍药4克天门冬4克桂枝4克茯苓4克炙甘草4克石膏4克白术4克干姜4克伤寒论条文：伤寒六七日、大下后、脉沉而迟、寸手足厥逆、与回逆汤、下部脉不至、咽喉不利、唾脓血、泄利不止者、为难治属麻黄升麻汤、（357）注：宋本此条文如下：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。胡希恕：六七日，是传里的时间，大下后，后面是大泻下之后发生的问题，寸脉沉而迟，沉为在里，迟为有寒，手足厥逆，即是虚其胃，大下嘛，津液也虚，所以手足厥逆，下部脉不至，
3、就是尺没有脉了，即下虚的更厉害了，咽喉不利是呃逆上气的情形，唾脓血，在金匮要略，说无论发汗或者利小便，或者以快药下之，亡津液，如果热光在里头而不亡津液也不至于吐脓血，如果丧失津液，热再陷于肺，那非伤津液而吐脓血不可。这里说大下之后，就脉象上看，他是津液虚的不得了，甚至于下部脉不至，下又虚，可是热陷于肺了，而为吐脓血之肺痈，同时又治泻利不止，下部脉不至就是应泻利不止，肠胃也虚的不得了，又大下之，为难治。这个寒热虚实错杂，又有热，又有虚，这个病很不好治，但底下说用麻黄升麻汤主之，这不象仲景的话，既是难治，可以“予”还说得过去，要是“主之”是很成问题的，要是主之，就不能说是难治，另外以药来观察，此方
4、以麻黄为主，发汗，我们看看这个病可不可以发汗，绝不可发汗，无论是就肺痈，肺中有热，或者就这个下利不止，这个在这个书上，尤其在金匮上有明文，渴而下利都不可发汗，下利要有表证可以发汗，用葛根汤，此段没有表证，脉沉而迟以至寸口，同时手足又厥冷，虚的够可以了，尤其泻利不止怎么吃麻黄，麻黄重而石膏轻，配伍也成问题，这么一种厥阴病，即便有阴阳错杂，寒热并见，也没有再发汗之理，我认为这个是错误的，各家都这么随便的说。我认为到为难治就完，不应该有麻黄升麻汤主之。李冠杰：这个条文呢，在康平本里面是一个降一字格排版的条文。那么在宋本里面呢，因为把旁注内容篡入了正文，同时呢在宋本里面呢，又把正文的最后一句话做了改动
5、。到了宋本里边，这个条文就变成下边的样子了：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之”。明显和康平本里边原文就不一样了。下边我们解读一下：这个条文里边的问题的就不少。“伤寒六七日，大下后”，那么，这儿在条文里边它包含了多方面的含义，首先要看“伤寒”，这个“伤寒”在这个条文里边，不但是指最初的疾病为太阳表实证，这就是一个太阳表实证，你从后边的论述都能看出来。同时在经过了迁延数日不愈，又经过了误治以后，阳性表实证的病理因素依然存在，就是说表证一直没去。虽然说误治，因为误治又出现了一些新的变证。但是，从最终的治疗方剂来看，表证始终是
6、一个很重要的病理因素，始终存在。这个“六七日”，指的是表证已经经过了多日，没得到缓解。这个地方至少能说明两个方面的问题：一个方面是，这个患表证的，表证病情比较重，你要不然的话，已经六七天的时间了，如果病不重的话，这个时候一般人就可以自愈了，这是一方面的意思；另一方面呢，人体的抗病能力同时也比较强，要如果说人体抗病能力不强的话，在六七天之前，就应该发展为其他类型的疾病了。按照经方的这个规律，他早就该，以前的说法叫“传里”，实际上也不是传，就是早就该发展成其他类型的疾病了。那么在临床医案当中，也确实有记载啊，就是说这一类的病人，体质都比较健壮，确实有这样的案例，也佐证了这个问题。那么这样呢，其后的
7、这个“大下”，出现了一种很特殊的症状，但是就是没有出现阴性证。这就不难理解了。为什么？因为他得的这个表证就重，人的抗病能力还比较强。这儿呢，具体地还有一个误治因素，就没有误治，如果出现那种病的话，也需要用这方子来治。实际上这个地方，有什么样的因素呀，咱们后边看看方药的话，这就有那种比较重的流行病这一类的，就有点像这一类的病。“大下后”，“大下”在这儿，肯定就是误治了，这个表证你施以下法，本身就是个误治。何况这个患者的表证已经经过了六七天了，这六七天就是说天数已经比较多了，经过了这么多天不愈，你这个时候再用“大下”的方法，就必然会造成新的变证。那么出现了什么样的症状？“脉沉而迟，手足厥逆”，这是
8、对上述的“误下”以后所出现的新的变证的一个述症，当然这个地方是主要的了，表现最突出了。那么这个症状，你要是初一看的时候，显然这个时候的人体就出现了什么证啊？这不是典型的里虚寒证嘛。但是，你再往后看这个条文，后边用四逆汤治，没治好，不效。你再去看看最终治疗这个疾病的那个方剂，你就明白了，这个地方这个“脉沉而迟，手足厥逆”，它的病理就是因为大下以后造成的里虚证，主要是里虚。胃肠吸收能量的作用低下，致使人体能量供应不足，才造成这种情况。在这儿虽然说不排除有里寒的因素存在，但是这个时候，这个里虚绝对是一个主要的病理矛盾。而且呢，同时还有里热证夹杂在里边。所以说这个时候，你用四逆汤是治不好的。跟四逆汤在
9、病理上对不上，看着症状表现特别像。实际上正因为这样，所以当时的医者就用了四逆汤嘛，你要是从“脉沉而迟，手足厥逆”，往前的这些个论述来看，这个时候用四逆汤不错，但是吃了四逆汤以后，他疗效不好，几乎没有什么疗效，可以说。那么这里边就另有原因的，就需要再看看，再回过头来看看这病人，细辨一下，他还有别的症状，还有的。那么这个地方呢，再顺便提一下旁注这个“寸”，原来是个旁注内容，在宋本里边给篡入正文了，这个篡入正文，也是犯了一个低级的错误。你看啊，加这个“寸”本身，做这个注解，一个是人家原文的作者没有这层意思，这是其一；再一个你要如果说加这个注解特别恰当也行啊，这个地方你用一个“寸”，它跟病理也不合拍。
10、而且呢，这里边还有一个“迟”字，这个“迟”跟“寸”是不能在一块出现的。你只要是表现为迟也好，数也好，整个的脉都是这样子的，单独一个“寸”表现“迟”，哪有那种可能性呀。所以说，这个字在这个地方篡入正文那就更错了。本身这个字加的就应该说是不对，而且你从病理上来看，还有表不解的因素存在，一般地说，他也不会出现寸脉沉的这种情况。那么接下来“与四逆汤，下部脉不至”，这儿的下部脉就是指的尺脉了。也就是说，患者服了四逆汤以后，不单单症状没有根本的改变，而这个尺脉仍然不至。这儿的原来之意呢，我们可以理解他寸关脉可能稍有好转了，但是尺脉至少是维持以前那个样子。也就是说服了四逆汤以后，里虚证的症状并没有改善，言外
11、之意就是说方不对证。这个地方不是四逆汤证，虽然他起初是表证，后来误下以后又出现“脉沉而迟”，再加上“四肢厥逆”，这个时候看似像是四逆汤证，可是你让他服四逆汤，没有治好，甚至没有向愈的那种趋势。那么他必定还有四逆汤之外的一些病理因素。接下来就有了“咽喉不利，唾脓血，泻利不止”，那么这些症状的出现，跟服四逆汤，前面不有服四逆汤的经历嘛，跟服四逆汤没有直接的因果关系。应该说这些症状大概在服四逆汤之前，或者说在服四逆汤的过程当中，就有这一类的症状。只是这个时候的患者，他并不是四逆汤证，所以说，服了四逆汤以后啊，这一类的症状，它并没有解除。也就是说回头看看这个患者，他还表现了一些这种症状。这儿的“咽喉不
12、利”，就指的咽喉肿痛，吞咽不利的这种症状。那么“咽喉不利，唾脓血”，这都是热证的症状反应。而这个“泻利不止”呢，在后边的方剂里边，我们可以看出来，这应该是里虚证的症状反应，而且呢，即使是服过四逆汤，因为方与证不能相应，所以说这个下利的症状也没有得到缓解。事实上啊，虽然说这个时候服过四逆汤了，这个时候的厥逆证，会不会好了呢，也不一定。因为这个方证在临床当中，确实就有四肢厥逆的症状出现，当然说这儿不一定有误治的那个过程，但是说这个方证里边，它就存在着，有出现这个症状的机会。那么整体解读这个条文的论述，我们可以知道：这是一种寒热错杂、表里同病，但是就有一条，就是说它没有进入阴证的这么一种特殊的病理状
13、态。比较特殊了，按照他的病情来说早就该陷于阴证了，但是恰恰你在这儿就找不到。你看着症状也像，但是你用治阴证的办法你治不了，你用四逆汤治不了。这个旁注“为难治”，它说明不了问题。它只能说明什么？只能说明在当时的条件下，这个条文所论述的这个情况，也就是说在汉朝的那个时候，这也是一种疑难病，这在当时也是一种疑难病。而且我们今天历经了将近两千年的临床实践以后，这个方证也不是一个常见病。最后“属麻黄升麻汤”，那么在宋本里他给改作了“麻黄升麻汤主之”，再加上他把旁注的“为难治”篡入到正文里边去，使这个条文在那些学术态度比较严谨的学者眼里边就变得不可理解了。你既然是“为难治”，又何来主之啊？胡老不就是提出过
14、这个问题吗？而我们现在通过对康平本的解读，把这个条文的本来面目还原回来以后，如果说我们把旁注内容剔除出去，把正文还原以后，那么这个条文论述的内容还是比较清晰的。咱们刚才，实际上就是我们刚才整个地走的这一遍，就是这么一条很清晰的一条路子，只是这种情况比较特殊而已。但是这儿呢又出现了一个新的问题就是“属麻黄升麻汤”。这样的论述在经方理论当中就这一个地方，就仅此一处。那么其中的原因却有待于进一步研究，我们现在没法给它作一个明确的什么，因为我们没有任何依据。但是我们通过后世的临床应用医案来看，就是麻黄升麻汤这个方剂治疗的疾病，临床当中的那种反应，跟条文的论述非常相似。而且它的症状反应也非常集中，我们待
15、会在讨论这个方证的时候，跟大家也顺便说这一层意思。它的症状反应非常集中，而不像是那种就是说这边出一个用这个方剂的医案是表现这样一组证候，那么另一个人治的用的方剂是另外一组症状。那你就得考虑这个方剂的加减，加减得多了以后，它就把原来那个原本的症状就给削弱了，但现在不是那个样子，大家看一看就能知道。但是这个问题就是说既然方子也能治疗这个条文里边的述症，那么为什么这个地方偏偏用了一个“属麻黄升麻汤”这么一种特殊的句式呢？现在就是说我们现在存疑吧。那么麻黄升麻汤证的病理：表实证合并里虚里热证、合并半表半里的虚热证、合并水虚证、合并血虚证。比较复杂，实际上这里边也可以放上一个里虚寒证，有里虚证了，因为从
16、药物上看，它有干姜，但是也有石膏，那么是不是在里这一层，本身就有寒热错杂的这种情况，这种情况一般来说不是很多。像这一类的方剂我们实际上没有必要去追究那么细。你再去看方证，病理上不太恰当的地方，在方证上去解决。下面做个小结：患伤寒已经六七天的时间，医者反以竣猛泻下的方剂治疗，而出现脉沉而迟，手足厥逆，因此又以四逆汤治疗，反而下部脉不至，同时还表现为“咽喉不利、唾脓血、泄利不止者”的，属于麻黄升麻汤证。下面我们看看这个方剂：麻黄升麻汤由十四味中药组成：有麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜。那么这个方子的大部分药物在以前的方剂当中都有过出现，我们差不
17、多都了解了，其中只有升麻、葳蕤和天门冬是这个方剂当中特有的药物。升麻是一个偏于寒性，这儿给大家说明一点，这三味药物按照药典上说，都说它是性平，但是我觉得它们既然都有清热解毒之类的作用，那么为什么一定要说它性平呢？！它实际上就是偏于寒，只是它那种偏寒，和一些典型的寒性药物：像石膏、像什么滑石这一类的，知母这一类的典型的寒性药物相比，寒性没有那么大。但是它既然有清热解毒的作用，那么它还是一个偏寒性的药。另外大家看看药典里边的，像味怎么样，什么味的，那个味，大家看看在经方里边恐怕没有太大用。你看我把这些药性，我把那些没用的全都剔除出去，然后特别是药性的寒温比较重要，我就是凡能确定的，就尽可能地把它确
18、定下来。这个升麻是一味清热解毒的这么一味药物，有解百毒、瘟疫、瘴气、风肿诸毒，头痛寒热、利咽喉，这一类的作用。这个方剂当中加了这味药，就说明它对应的这个病里边，就有这一类的，就像我刚才说的那些流行病这一类的。而且从它治疗的现代病里边有猩红热，也是这一类的东西。这个葳蕤就是玉竹，我们现在你到药店里说玉竹都知道，它也是一个偏于寒性的，有生津润燥、养血、润颜和补益作用。天门冬也偏于寒性，天门冬的药性实际上跟麦门冬有比较相似的地方，就是说有清热润燥、生津止渴，也有一定的补益作用。那么这个方子的药物组成就比较复杂了，既有解表的麻黄、桂枝，又有清热的石膏、知母，还有清半表半里之热的黄芩，也有清热润燥补虚的
19、天门冬、葳蕤，和补血虚的当归、芍药，更有祛饮的茯苓、白术，那么干姜在这个方剂当中，主要就是温中补虚这么一个作用，特别是升麻在这个方剂中的应用，可以增加这个方剂清热解毒的作用。由此我们可以看出这个方剂的适应证也是比较复杂的一种情况，这实际上就是一个：因为久患表证不愈，或者误治，或者未经误治，也或者是患时疫性的疾病，致使人体陷于诸虚（他不是一个方面虚，大家看许多药物都有补益作用），处于这么一种诸虚的状态，但是却没有形成我们一般认为的阴性证的这么一种状态。很特殊，各方面都虚了，但是没有进入阴证。下面，我们看看麻黄升麻汤的方证，我给大家说一下具体的数据：从方证上看：这个方剂一共搜集到了6个医案，而这6
20、个医案当中，表现出来的症状反应，我给大家说一说具体数字，你就会有这种感觉。因为什么？因为这个方剂有争议，我们得尽可能地把它弄清了。咱看看症状反应：这六个医案当中，有便溏的4例，吐脓血4例、发热4例、恶寒3例、头痛3例、腰痛3例、腹痛3例、厥逆3例。大家听出什么规律来了吗？就是说这六个医案的临床表现几乎没有多大差别，症状反应非常集中，这是一个特点；另外一个特点在这个条文的这些述症，临床当中几乎都有：像咽痛、吐脓血、便溏；还有什么？发热恶寒、头痛，这不是表证嘛；厥逆这也有，而且也3例了，要如果说按比例来说占50%了。所以说从这儿可以佐证一个问题：这个条文论述的这种疾病，这个方剂应该能治，大家看看也就是说症状反应这么集中，这不是一个偶然的问题；而且还有一个问题，统计这些数据的这本书上，其它的方证都有对方子的药物加减的一些相关数据，唯独这个方子没有，当然不一定这个方子没有，但是这个方子没有，没有对这个方剂的加减，没有这方面的记录。舌质：红舌3例、淡舌1例，一共有4例。舌苔：有白苔、腻苔、剥落苔。脉象：有沉脉、弦脉、弱脉、细脉、滑脉。那么有麻黄升麻汤治愈机会的现代疾病并不多，我给大家说一说：慢性肾炎、慢性肝炎、慢性胃炎、慢性肠炎、慢性结肠炎、无菌性肠炎、植物神经功能紊乱、支气管扩张、支气管炎、肺脓疡、猩红热、更年期综合征，大致我就找到了这么多的数据。10