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1、篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的,因此,篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统独山子石化公司炼油厂催化车间炼油厂2014年上半年误操作事故培训 编写人:孙辽东 2014年6月催化车间技术课篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的,因此,篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统事故案例事故案例1二联合车间人员误操作高温热水至化工流量下降2二催化气压机入口阀关闭导致进料联锁事件35月6日重整四合一加热炉联锁熄火45月15日重整装置瓦斯中断事件56月9日11:30时300万直柴加氢由于员工误操作造成压缩机K-101A停机篮球比赛是根据运动队在规定的比
2、赛时间里得分多少来决定胜负的,因此,篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统案例一:二联合车间人员误操作高温热水至化工流量下降案例一:二联合车间人员误操作高温热水至化工流量下降经过:2014年1月9日11:21分,二联合车间供气一班发现去炼油回水压力有所升高,安排外操开化工高温热水泵出口阀门,外操将阀门开关方向搞反错关阀门,发现流量下降后,班长组织人员对泵进出口阀门和泵的运行情况检查。11:39分发现是阀门开关错误,随即将阀门打开,生产正常,本次误操作未对生产造成影响。原因分析:高温热水泵出口碟阀安装位置手轮朝下,与正对阀门时“顺时针调节为关,逆时针调节为开”相反,外操未认真确认,错关阀门导
3、致流量下降。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的,因此,篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统案例二:案例二:二催化气压机入口阀关闭导致进料联锁事件二催化气压机入口阀关闭导致进料联锁事件n经过:经过:n2014年年3月月10日日17:13:30,二二催催化化装装置置因因气气压压机机入入口口蝶蝶阀阀关关闭闭,气气压压机机入入口口流流量量下下降降,再再滑滑阀阀压压降降降降低低,引引发发再再滑滑阀阀压压降降三三取取二二联联锁锁(联联锁锁值值10kPa),装装置置切切断断两两器器联联锁锁,车车间间按按切切断断进进料料处处理理,至至18:40装装置置开开始始恢恢复复进进料料,2
4、3:00产品全部合格外送。产品全部合格外送。n原因分析:直接原因:原因分析:直接原因:n HV-405位于气压机房北侧,因气温转暖,屋顶化雪滴到阀门定位器上,至位于气压机房北侧,因气温转暖,屋顶化雪滴到阀门定位器上,至17:10分气温降低冻凝阀门定位器反馈装置,造成阀门控制失调持续动作关闭分气温降低冻凝阀门定位器反馈装置,造成阀门控制失调持续动作关闭n间接原因:间接原因:n 1、在反应压力快速上升无法控制时,没有第一时间启用放火炬控制压力,、在反应压力快速上升无法控制时,没有第一时间启用放火炬控制压力,导致压力平衡遭到破坏。导致压力平衡遭到破坏。n 2、仪表车间、重整加氢联合车间的现场巡检工作
5、落实不到位。、仪表车间、重整加氢联合车间的现场巡检工作落实不到位。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的,因此,篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统案例三:案例三:5月月6日重整四合一加热炉联锁熄火日重整四合一加热炉联锁熄火经经过过:2014年年5月月6日日18:02时时,重重整整四四合合一一炉炉F-202瓦瓦斯斯压压力力在在131-209KPa波波动动,18:04分分38秒秒将将控控制制阀阀改改为为手手动动,F-202主主火火嘴嘴瓦瓦斯斯压压力力迅迅速速下下降降,18:04,四四合合一一炉炉加加热热炉炉主主瓦瓦斯斯压压力力低低低低联联锁锁(四四合合一一炉炉主主瓦瓦斯
6、斯联联锁锁值值70KPa),重重整整装装置置四四合合一一加加热热炉炉联联锁锁停停炉炉,现现场场检检查查长长明明灯灯正正常常,进进料料正正常常,切切除除四四合合一一炉炉加加热热炉炉主主瓦瓦斯斯联联锁锁,点点炉炉升升温温。18:17时时各各反反应应器器入入口口温温度度恢恢复复正正常常。未对生产造成大的影响。未对生产造成大的影响。原原因因分分析析:班班组组人人员员将将瓦瓦斯斯控控制制阀阀自自动动改改手手动动时时,时时机机选选择择不不当当,处处于于该该阀阀自自动动调调节节阀阀位位输输出出值值在在低低位位时时,手手动动调调节节滞滞后后于于自自动动调调节节,造成瓦斯压力持续下降,导致联锁是直接原因。造成瓦
7、斯压力持续下降,导致联锁是直接原因。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的,因此,篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统案例四:案例四:5月月15日重整装置瓦斯中断事件日重整装置瓦斯中断事件经过:经过:2014年年5月月15日,重整装置从日,重整装置从20:00至至20:38经过经过17次调整将系统瓦斯控制阀从次调整将系统瓦斯控制阀从99%关小到关小到46.5%,系统瓦斯压力降低至,系统瓦斯压力降低至0.25MPa发生低报警,发生低报警,20:40系统瓦斯压力降低至系统瓦斯压力降低至0.199MPa发生低低报警,与此同时重整各加热炉因瓦斯压力低发生联锁,其中发生低低报警
8、,与此同时重整各加热炉因瓦斯压力低发生联锁,其中F101、F205主瓦斯联锁,长明灯未联锁;主瓦斯联锁,长明灯未联锁;F102AB、四合一加热炉长明灯、主瓦斯均联锁,、四合一加热炉长明灯、主瓦斯均联锁,各产品改罐。各产品改罐。原因分析:原因分析:1.从从18:37至至20:40,PC121阀开度从阀开度从55%降低到降低到0%装置自产瓦斯减少,班组装置自产瓦斯减少,班组调节时本应当开大系统瓦斯调节时本应当开大系统瓦斯PC325G控制阀开度,而从控制阀开度,而从20:00至至20:38当班操作人员错当班操作人员错误的将系统瓦斯控制阀从误的将系统瓦斯控制阀从100%关小到关小到46.5%,致使自产
9、瓦斯和系统瓦斯均减少,是导,致使自产瓦斯和系统瓦斯均减少,是导致重整各加热炉联锁的直接原因致重整各加热炉联锁的直接原因2.操作人员操作技能不过关,培训不到位,操作判断失误是造成本次事故发生的重要原因操作人员操作技能不过关,培训不到位,操作判断失误是造成本次事故发生的重要原因之一之一篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的,因此,篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统案例四:案例四:5月月15日重整装置瓦斯中断事件日重整装置瓦斯中断事件经过:经过:2014年年5月月15日,重整装置从日,重整装置从20:00至至20:38经过经过17次调整将系统瓦斯控制阀从次调整将系统瓦斯控
10、制阀从99%关小到关小到46.5%,系统瓦斯压力降低至,系统瓦斯压力降低至0.25MPa发生低报警,发生低报警,20:40系统瓦斯压力降低至系统瓦斯压力降低至0.199MPa发生低低报警,与此同时重整各加热炉因瓦斯压力低发生联锁,其中发生低低报警,与此同时重整各加热炉因瓦斯压力低发生联锁,其中F101、F205主瓦斯联锁,长明灯未联锁;主瓦斯联锁,长明灯未联锁;F102AB、四合一加热炉长明灯、主瓦斯均联锁,、四合一加热炉长明灯、主瓦斯均联锁,各产品改罐。各产品改罐。原因分析:原因分析:1.从从18:37至至20:40,PC121阀开度从阀开度从55%降低到降低到0%装置自产瓦斯减少,班组调节
11、时本应装置自产瓦斯减少,班组调节时本应当开大系统瓦斯当开大系统瓦斯PC325G控制阀开度,而从控制阀开度,而从20:00至至20:38当班操作人员错误的将系统当班操作人员错误的将系统瓦斯控制阀从瓦斯控制阀从100%关小到关小到46.5%,致使自产瓦斯和系统瓦斯均减少,是导致重整各加,致使自产瓦斯和系统瓦斯均减少,是导致重整各加热炉联锁的直接原因热炉联锁的直接原因2.操作人员操作技能不过关,培训不到位,操作判断失误是造成本次事故发生的重要原因操作人员操作技能不过关,培训不到位,操作判断失误是造成本次事故发生的重要原因之一之一篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的,因此,篮球比
12、赛的计时计分系统是一种得分类型的系统案例五:案例五:6月月9日日11:30时时300万直柴加氢由于员工误操作造成压缩机万直柴加氢由于员工误操作造成压缩机K-101A停机停机经过:经过:2014 2014年年6 6月月9 9日日1010:3030分左右,压缩机分左右,压缩机K-101BK-101B进入开机准备阶段,根据开进入开机准备阶段,根据开机程序,需要对压缩机机程序,需要对压缩机K-101BK-101B进行进行0 0负荷确认(开机条件),车间技术人员现负荷确认(开机条件),车间技术人员现场对外操进行定点指导(场对外操进行定点指导(K-101BK-101B的的0 0负荷按钮),然后技术人员回管
13、控进行负荷按钮),然后技术人员回管控进行DCSDCS和和SISSIS确认,在管控发出确认,在管控发出0 0负荷确认按钮操作后,外操执行负荷确认按钮操作后,外操执行0 0负荷确认按钮负荷确认按钮操作(实际操作的是正在运行的操作(实际操作的是正在运行的K-101A K-101A),接着出现压缩机),接着出现压缩机K-101AK-101A联锁停机。联锁停机。n原因分析:原因分析:n当班外操人员在技术人员回管控的间隙,在现场检查压缩机时,由于一时疏当班外操人员在技术人员回管控的间隙,在现场检查压缩机时,由于一时疏忽,误将压缩机忽,误将压缩机K-101AK-101A的的 0 0负荷按钮按下,造成压缩机负荷按钮按下,造成压缩机K-101AK-101A二级入口压力二级入口压力低低联锁停机。低低联锁停机。n车间技术员没有及时到现场确认外操按车间技术员没有及时到现场确认外操按0 0负荷按钮的操作。负荷按钮的操作。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的,因此,篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统催化车间技术课催化车间技术课