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1、同济大学浙江学院同济大学浙江学院运输安全系统分析运输安全系统分析运输安全系统分析运输安全系统分析病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第一节第一节 概述概述 铁路运输安全系统分析是使用系统工程系统工程的原理和方法，辨别、分析铁路运输生产中存在的危险因素，并根据实际需要对其进行定性、定量描述的技术方法。其目的是为了保证铁路运输系统安全运行，查明系统中的危险因素危险因素，以便采取相应措施措施控制危险。病原体侵入机体，消
2、弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程安全系统分析的内容v1）对可能出现的初始的、诱发的及直接引起事故的各种危险因素及其相互关系进行调查和分析。v2）对与系统有关的环境条件、设备、人员环境条件、设备、人员及其他有关因素进行调查和分析。v3）对能够利用适当的设备、规程、工艺或材料控制或根除某种特殊危险因素的措施进行分析。v4）对可能出现的危险因素的控制措施及实施这些措施的方法进行调查和分析。v5）对不能根除的危险因素失去控制或减少控制
3、可能出现的后果进行调查和分析。v6）对危险因素一旦失去控制，为防止伤害和损害的安全防护措施进行调查分析。对系统中的安全隐患进行分析对系统中各要素及其关系进行分析对消除隐患的措施进行分析对减少隐患发生概率的措施进行分析对事故的安全防护措施进行分析病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程铁路运输安全系统分析方法有许多种，其中得到广泛应用的安全系统分析方法主要有以下几种：v（1）统计图表分析（StatisticFigure
4、Analysis，SFA）v（2）因果分析图（Cause-ConsequenceAnalysis，CCA）v（3）安全检查表（SafetyCheckList，SCL）v（4）预先危险性分析（PreliminaryHazardAnalysis，PHA）v（5）故障模式及影响分析（FailureModelandEffectsAnalysis，FMEA）v（6）事件树分析（EventTreeAnalysis，ETA）v（7）事故树分析（FaultTreeAnalysis，FTA）第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且
5、在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类统计图表分析法比重图2004年我国各种驾驶员类型的事故构成年我国各种驾驶员类型的事故构成病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类统计图表分析法趋势图
6、1980-1999年我国道路交通事故发生情况年我国道路交通事故发生情况病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程我国我国1986-2001年道路交通事故万车死亡率年道路交通事故万车死亡率第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类统计图表分析法直方图病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境
7、的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类统计图表分析法圆图法道路交通事故原因分析图道路交通事故原因分析图病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类统计图表分析法特点与使用范围v定量分析方法（能够给出具体数值）v适合于统计系统发生事故的情况和发生规律病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破
8、坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类鱼骨骨图的定的定义:v1953
9、年，日本管理大年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川石川图”。v因其形状很像因其形状很像鱼骨，也称骨，也称为“鱼骨骨图”或者或者“鱼刺刺图”。v问题的特性的特性总是受到一些因素的影响，我是受到一些因素的影响，我们通通过头脑风暴法暴法找出找出这些因素，些因素，并将它并将它们与特性与特性值一起，按相互关一起，按相互关联性整理而成的性整理而成的层次分明、条理清楚，并次分明、条理清楚，并标出重要因素的出重要因素的图形就叫形就叫“特性要因特性要因图
10、”。v是一种发现问题是一种发现问题“根本原因根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分的方法，是一种透过现象看本质的分析方法析方法 头脑风暴暴法法（Brain StormingBS）：一一种种通通过集集思思广广益益、发挥团体体智智慧慧，从从各各种种不不同同角角度度找找出出问题所所有有原原因因或或构构成要素的会成要素的会议方法。方法。BS四大原四大原则：严禁批禁批评、自由奔放、多多益善、搭便、自由奔放、多多益善、搭便车因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱
11、机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）鱼骨骨图作用作用v鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因；v它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状；v能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点；v以团队努力，聚集并攻克复杂难题；v辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因；v分析导致问题的各原因之间相互的关系；v采取整改措施，正确行动。病原体侵入机体，消弱机体
12、防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）实例例病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法
13、（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）特特性性大大大大要因要因要因要因大大大大要因要因要因要因大要因大要因大要因大要因大要因大要因大要因大要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因小要因小要因小要因小要因小要因小要因小要因小要因主主 骨骨大鱼骨大鱼骨中鱼骨中鱼骨小鱼骨小鱼骨鱼头鱼头架构架构病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二
14、节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）制作步制作步骤（1）确定所分析的）确定所分析的问题简单的的说特性就是特性就是“结果果”，首先，首先，对团队成成员讲解分析目的，然后，解分析目的，然后，认清、清、阐明需要解决的明需要解决的问题，并，并就此达成一致意就此达成一致意见。结果结果病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系
15、统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）制作步制作步骤（2）特性和主骨）特性和主骨主骨用粗主骨用粗线画，加箭画，加箭头标志。志。结果结果主主 骨骨病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）制作步制作步骤（3）大骨和要因）大骨和要因大骨上分大骨上分类书写写36个要因，可用四方框圈起来个要因
16、，可用四方框圈起来病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）制作步制作步骤（4）中骨、小骨、）中骨、小骨、孙骨骨v中骨事中骨事实（中原因中原因）；）；v小骨要小骨要围绕为什么会那什么会那样？来写（？来写（小原因小原因）；）；v孙骨要更骨要更进一步来追一步来追查为什么会那什么会那样？来写（？来写（细原因原因）；）；
17、孙骨孙骨曾孙骨曾孙骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）实例解例解释病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理
18、过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类因果分析图法（因果分析图法（鱼刺图或者特性因素图）案例分析（案例分析（7.23甬温事故）甬温事故）事故经过简介：多次雷击，采集电路电源保险丝熔断，导致区间一直显示事故经过简介：多次雷击，采集电路电源保险丝熔断，导致区间一直显示无车占用；同时区间轨道电路故障导致无车占用；同时区间轨道电路故障导致D3115次列车停于区间，区间信号次列车停于区间，区间信号一直显示无列车占用，使得后续达到的一直显示无列车占用，使得后续达到的D301次列车与次列车与D3115次列车发生追次列车发生追尾；其间车站值班员发现信号显示故障但未及时通知尾；其间车站值
19、班员发现信号显示故障但未及时通知D3115次列车司机；次列车司机；甬温甬温事故事故D301与与D3115列车追尾列车追尾车站值班员、调度员车站值班员、调度员信号设备信号设备天气天气未能及时通知未能及时通知D301司机司机安全观念欠缺安全观念欠缺雷击致设备故障雷击致设备故障区间显示故障区间显示故障设备设计缺陷设备设计缺陷轨道电路故障轨道电路故障设备设计缺陷设备设计缺陷设备设计缺陷设备设计缺陷病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的
20、病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类安全检查表分析法安全检查表分析法概述概述 安安全全检检查查表表（Safety Check List）是是进进行行安安全全检检查查、发发现现潜潜在在危危险险、督督促促各各项项安安全全法法规规、制制度度、标标准准实实施施的的一一个个较较为为有有效效的的工工具具。它它是是安安全全系系统统中中最最基基本本、最最初初步步的的一一种种形形式式,是是铁铁路路运运输输安安全全系系统统分分析中一种常用分析方法。析中一种常用分析方法。安全安全检查表定表定义 系系统统地地对对检检查查对对象象进进行行科科学学的的分分析析，从从中中找找出出各各种种不
21、不安安全全因因素素，确确定定检检查查项项目目，预预先先以以表表格格的的形形式式拟拟定定好好的的用用于于检检查查其其安安全全状状态态的的“问题清单问题清单”，作为实施的蓝本。，作为实施的蓝本。检查时间检查时间检查单位检查单位检查人检查人检查部位检查部位整改负责人整改负责人序号序号检查项目检查项目检查结果检查结果整改措施整改措施1是是否否病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统
22、分析方法的分类安全检查表分析法安全检查表分析法病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类安全检查表分析法安全检查表分析法项目及要求目及要求采取的方式采取的方式v列出导致事故发生的所有因素和状态；v要求系统、全面、完善。v采用正面提问的方式，发问明确；v以“是”或“否”来回答。检查依据依据v收集有关问题的规章、规范。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境
23、的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类安全检查表分析法安全检查表分析法安全安全检查表的表的分分类：按照用途分：按照用途分类v设计通用安全检查表（主体框架和规章内容）v运输设备、机械装置、设施定期安全检查表（设备安全）v车间、工段及岗位用安全检查表（作业安全）v消防用安全检查表v专业性安全检查表（如隧道安全、电气设备）病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不
24、同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类安全检查表分析法安全检查表分析法安全安全检查表的表的编制方法制方法找找熟悉被检查对象的人员和具有实践经验的人员熟悉被检查对象的人员和具有实践经验的人员，以，以三结合的方式（工人、工程技术人员、管理人员相结三结合的方式（工人、工程技术人员、管理人员相结合）组成一个小组。依据人、物、环境的具体情况和合）组成一个小组。依据人、物、环境的具体情况和以往积累的实践经验及有关统计数据，按照规程、规以往积累的实践经验及有关
25、统计数据，按照规程、规章制度等文件的要求，编制安全检查表。章制度等文件的要求，编制安全检查表。经验法经验法根据已编制的事故树、事件树的分析、评价结果来编根据已编制的事故树、事件树的分析、评价结果来编制安全检查表。制安全检查表。分析法分析法病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类安全检查表分析法安全检查表分析法安全安全检查表的表的编制步制步骤v确定被检查对象，组
26、织有关人员；（如接发车作业）v熟悉被分析的系统；（如熟悉接发车过程）v调查不安全因素；（如错误办理进路、错误显示信号、两冒）v搜集与系统有关的规范、标准、制度等；（如站细、奖惩制度）v明确规定的安全要求；（如站细、铁路交通事故处理规程）v根据具体情况和要求确定编制方法，编制安全检查表；v通过反复使用，不断修改、补充完善。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类
27、安全检查表分析法安全检查表分析法安全安全检查表的表的优缺点缺点1 1、安全检查表能够安全检查表能够事先编制事先编制，可以做到系统化、科学化，可以做到系统化、科学化；2 2、可以根据现有的、可以根据现有的规章制度、法律规章制度、法律、法规和标准规范等、法规和标准规范等检查执行情况，容易得出正确的检查执行情况，容易得出正确的评估；评估；3 3、通过、通过事故树分析事故树分析和编制安全检查表，充分认识各种影和编制安全检查表，充分认识各种影响事故发生的因素的危险程度（或重要程度响事故发生的因素的危险程度（或重要程度 ）。）。4 4、按照原因实践的重要顺序排列，、按照原因实践的重要顺序排列，有问有答，通
28、俗易懂有问有答，通俗易懂，能使人们清楚地知道哪些原因事件最重要，哪些次要能使人们清楚地知道哪些原因事件最重要，哪些次要；5 5、安全检查表，按、安全检查表，按不同的检查对象使用不同的安全检查不同的检查对象使用不同的安全检查表，易于分清责任，表，易于分清责任，6 6、安全检查表，、安全检查表，简单易学，容易掌握简单易学，容易掌握，符合我国现阶段，符合我国现阶段的实际情况，为安全预测和决策提供坚实的基础的实际情况，为安全预测和决策提供坚实的基础 。优点优点病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，
29、破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第二二节节 安全系统分析方法的分类安全系统分析方法的分类安全检查表分析法安全检查表分析法安全安全检查表的缺点表的缺点1 1、只能做定性的评价，不能定量、只能做定性的评价，不能定量；2 2、只能对、只能对已经存在已经存在的对象评价的对象评价；3 3、编制安全检查表的、编制安全检查表的难度和工作量大难度和工作量大；4 4、要有事先编制的各类检查表，有赋、要有事先编制的各类检查表，有赋分、评级标准分、评级标准。缺点缺点病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理
30、过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.3 预先危险性分析（预先危险性分析（PHA）（一）（一）预先危先危险性分析的基本含性分析的基本含义方法特点：方法特点：一种一种定性分析定性分析系系统危危险因素因素和和危危险程度程度的方法。的方法。分析的目的：分析的目的：v识别与系与系统有关的主要危有关的主要危险v鉴别产生危生危险的原因的原因v预测事故出事故出现对员工及系工及系统产生的影响生的影响v判判别已已识别的危的危险性等性等级并提出消除或控制危并提出消除或控制危险的措施的措施如何防止铁路沿线出现山如何防止铁路沿线出现山体滑
31、坡、驼峰调车出现列体滑坡、驼峰调车出现列车速度过快等车速度过快等如列车超速、列车脱轨、如列车超速、列车脱轨、列车碰撞等列车碰撞等如列车超速原因为疲劳驾如列车超速原因为疲劳驾驶、信号传输错误等驶、信号传输错误等如列车脱轨对人员伤亡、如列车脱轨对人员伤亡、正线行车的影响正线行车的影响病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.3 预先危险性分析预先危险性分析（PHA）预先危先危险性分析的内容性分析的内容v识别危危险的的设
32、备、零部件，、零部件，并分析其并分析其发生的可能性条件；生的可能性条件；v对运运输系系统中各要素之中各要素之间的关系与影响；的关系与影响；v分析运分析运输过程中危程中危险物品的装物品的装载、运、运输；v分析运分析运输过程及其相关参数程及其相关参数或或状状态参数；参数；v环境条件；境条件；v用于保用于保证安全的安全的设备、防、防护装置装置等。等。如轴承、道岔、信号灯等如轴承、道岔、信号灯等如道岔、进路之间的关系，如道岔、进路之间的关系，铁鞋和列车运行的关系铁鞋和列车运行的关系等等如爆炸品、压缩气体、易如爆炸品、压缩气体、易燃固体、毒害品、放射性燃固体、毒害品、放射性物品等物品等如货物超载程度、偏
33、载程如货物超载程度、偏载程度、运行中轴承的温度、度、运行中轴承的温度、列车速度等列车速度等如天气、隧道、曲线、坡如天气、隧道、曲线、坡度等度等如防滑坡如防滑坡病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.3 预先危险性分析预先危险性分析（PHA）（二）（二）预先危先危险性分析的步性分析的步骤确定可能确定可能发生的事故发生的事故确定事故影响确定事故影响 通过通过经验判断、技术诊断或其他方经验判断、技术诊断或其他方法调查确
34、定危险源法调查确定危险源(即危险因素存在于哪即危险因素存在于哪个子系统中个子系统中)，对所需分析系统的生产目，对所需分析系统的生产目的、物料、装置及设备、工艺过程、操的、物料、装置及设备、工艺过程、操作条件以及周围环境等，进行充分详细作条件以及周围环境等，进行充分详细的了解的了解；根据根据过去的经验教训及同类行业生过去的经验教训及同类行业生产中发生的事故产中发生的事故(或灾害或灾害)情况，对系统情况，对系统的影响、损坏程度，类比判断所要分析的影响、损坏程度，类比判断所要分析的系统中可能出现的情况，查找能够造的系统中可能出现的情况，查找能够造成系统故障、物质损失和人员伤害的危成系统故障、物质损失
35、和人员伤害的危险性，分析事故险性，分析事故(或灾害或灾害)的可能类型；的可能类型；制作分析表制作分析表对确定的危险源分类，制对确定的危险源分类，制成预先危险性分析表成预先危险性分析表；危害分级危害分级进行危险性分级，排列出进行危险性分级，排列出重点和轻、重、缓、重点和轻、重、缓、急次急次序，以便处理序，以便处理；制定防范措施制定防范措施病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.3 3.3 预先危险性分析预先危险性分
36、析（三）（三）预先危先危险性分析的主要性分析的主要优点点(1)分分析析工工作作做做在在行行动之之前前，可可及及早早采采取取措措施施排排除除、降降低低或或 控制危害控制危害，避免由于考，避免由于考虑不周造成不周造成损失；失；(2)对系系统开开发、初初步步设计、制制造造、安安装装、检修修等等做做的的分分析析结果，果，可以提供可以提供应遵循的注意事遵循的注意事项和指和指导方方针；(3)分析分析结果可果可为制定制定标准、准、规范和技范和技术文献文献提供必要的提供必要的资料；料；(4)根根据据分分析析结果果可可编制制安安全全检查表表以以保保证实施施安安全全，并并可可作作为安全教育的材料。安全教育的材料。
37、病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程应用实例应用实例-硫化氢输送系统预先危险性分析硫化氢输送系统预先危险性分析（四）硫化（四）硫化氢输送系送系统预先危先危险性性分析分析设计初期，分析者只知道工初期，分析者只知道工艺工程中工程中处理的物理的物质是是硫化硫化氢，以及硫化，以及硫化氢的物理和化学性的物理和化学性质如有毒、可燃如有毒、可燃烧等，于是把硫化等，于是把硫化氢泄漏作泄漏作为可能的事故。分析可能的事故。分析导致事
38、故致事故的原因：的原因：v盛装硫化盛装硫化氢的的压力容器泄漏或破裂；力容器泄漏或破裂；v化学反化学反应中硫化中硫化氢过剩；剩；v反反应装置泄露或破裂；装置泄露或破裂；v在在连接硫化接硫化氢储罐和反罐和反应装置的装置的过程中程中发生泄露。生泄露。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程应用实例应用实例-硫化氢输送系统预先危险性分析硫化氢输送系统预先危险性分析当硫化当硫化氢发生大量泄露生大量泄露时候，候，对附近人附近人员
39、会造成会造成严重重的的伤害，根据泄露情况将危害，根据泄露情况将危险程度划分程度划分为级和和级。为了防止泄露事故了防止泄露事故发生，分析者向生，分析者向设计人人员提出如下提出如下建建议：考考虑用一种低毒性物用一种低毒性物质在需要在需要时能能产生硫化生硫化氢的工的工艺；开开发一套收集和一套收集和处理理过剩硫化剩硫化氢的系的系统；采用硫化采用硫化氢泄露泄露报警装置；警装置；现场仅存存储最小量的硫化最小量的硫化氢，不会，不会输送、送、处理理过量；量；开开发符合人机工程学要求的符合人机工程学要求的储罐罐连接程序；接程序；设置由硫化置由硫化氢泄露泄露监控系控系统驱动的水封系的水封系统储罐。罐。病原体侵入机
40、体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程应用实例应用实例-硫化氢输送系统预先危险性分析硫化氢输送系统预先危险性分析把把储罐布置在罐布置在远离其他道路、方便运送的地方；离其他道路、方便运送的地方；在投在投产之前，教育、之前，教育、训练职工了解硫化工了解硫化氢的危害，的危害，掌握掌握应急程序。急程序。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体
41、防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.4 3.4 故障模式和影响分析（故障模式和影响分析（FMEAFMEA）故障模式和影响分析是故障模式和影响分析是对系系统各各组成部分、元件成部分、元件进行分析的重要方法，它是由行分析的重要方法，它是由可靠性工程可靠性工程发展起来的。展起来的。主要分析系主要分析系统中各子系中各子系统及元件可能及元件可能发生的生的各种故障各种故障模式模式，查明各种明各种类型故障型故障对邻近子系近子系统或元件的影响以或元件的影响以及最及最终对系系统的影响的影响，提出可能采取的，提出可能采取的预防改防改进措施措施，以提高系以提高系
42、统的可靠性和安全性。的可靠性和安全性。如列车制动故障、道岔转折故障等如列车制动故障、道岔转折故障等病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.4 3.4 故障模式和影响分析故障模式和影响分析（一）故障模式（一）故障模式 故故障障机机理理是是要要考考虑某某个个故故障障模模式式是是如如何何发生生的的以以及及它它们发生的生的可能性可能性有多大。有多大。故故障障模模式式从从不不同同表表现形形态来来描描述述故故障障，一一个个系
43、系统或或一一个个元件往往有多种故障模式。元件往往有多种故障模式。从从可可靠靠性性的的定定义出出发，系系统或或元元件件的的故故障障模模式式，通通常常从从五个方面来考五个方面来考虑：运行运行过程中的故障；程中的故障；提前提前动作；作；在在规定的定的时间不不动作；作；在在规定的定的时间不停止；不停止；能力下降、超量或受阻。能力下降、超量或受阻。如列车制动故障如列车制动故障如轴承温度过高预警提示如轴承温度过高预警提示如道岔在规定时间没有转如道岔在规定时间没有转折到位折到位如区间持续显示占用状态如区间持续显示占用状态如车轮磨损导致镟轮如车轮磨损导致镟轮病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相
44、对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.4 3.4 故障模式和影响分析故障模式和影响分析（二）分析程序（二）分析程序包括以下四方面：包括以下四方面：（1）掌握和了解）掌握和了解对象系象系统；（2）对系系统元件的故障模式和元件的故障模式和产生原因生原因进行分行分析；析；（3）故障模式）故障模式对系系统和元件的影响；和元件的影响；（4）汇总结果和提出改正措施。果和提出改正措施。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同
45、程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.5 3.5 事件树分析事件树分析方法特点：方法特点：是从一个是从一个初始事件初始事件开始，按开始，按顺序分析事件向后序分析事件向后发展中展中各个各个环节成功与失成功与失败的的过程和程和结果。果。是一种是一种时序序逻辑的事故分析方法。的事故分析方法。YNYNYNYNYNYNYN初始初始状态状态最终最终状态状态S1事故事故S2安全安全S3安全安全S4事故事故S5安全安全S6安全安全病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起
46、不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程列车上有列车上有易燃品易燃品未泄露未泄露已泄露已泄露已查出已查出未查出未查出已发现已发现未发现未发现及时处理及时处理未处理未处理简易包装简易包装有防火包装有防火包装未处理未处理及时处理及时处理简易包装简易包装有防火包装有防火包装处理得当处理得当处理不当处理不当S1:安全安全S2:危险危险无火种无火种有火种有火种S3:安全安全S4:危险危险存放正确存放正确存放不当存放不当S5:安全安全S6:危险危险无火种无火种有火种有火种S7:安全安全S8:危险危险处理得当处理得当
47、处理不当处理不当S9:安全安全S10:危险危险无火种无火种有火种有火种S11:危险危险S12:事故事故无火种无火种有火种有火种S13:危险危险S14:事故事故无火种无火种有火种有火种S15:危险危险S16:事故事故病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.5 3.5 事件树分析事件树分析1、事件、事件树分析的基本原理分析的基本原理v事物的发展存在量的积累和质的飞跃两种状态。v任意时刻都存在继续量的积累或进行质的飞跃
48、两种可能。压死骆驼的最后一根稻草！压死骆驼的最后一根稻草！病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.5 3.5 事件树分析事件树分析事件事件树的构成的构成u以初始事件初始事件为起点，按照事件的发展顺序，分成阶段；u每一阶段可能的后续事件有完全对立的逻辑两种状态（正常或故障，安全或危险），逐步向结果方面发展。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程
49、病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.5 3.5 事件树分析事件树分析2、分析步、分析步骤v确定初始事件；确定初始事件；v找出与初始事件找出与初始事件 有关的有关的环节事件；事件；v画事件画事件树；v说明分析明分析结果。果。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.5 3.5 事件树分析事件树分析3、定性分析、定性分析在在绘制事件制事件树的
50、的过程程中已中已对每一每一发展展过程程和事件和事件发展的途径作展的途径作了可能性的分析。了可能性的分析。v找出事故找出事故连锁；v 找出找出预防事故的途径。防事故的途径。最终导致事故的途径即为事故连锁。最终导致事故的途径即为事故连锁。一般导致事故的途径很多，即有许多事一般导致事故的途径很多，即有许多事故连锁。故连锁。事故连锁越多，系统越危险，事故事故连锁越多，系统越危险，事故连锁中事件数越少，系统越危险。连锁中事件数越少，系统越危险。事件树中最终达到安全的途径指导我们如何采取措施预防事故。事件树中最终达到安全的途径指导我们如何采取措施预防事故。安全安全连锁连锁越多，系统越安全越多，系统越安全，