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取柴河镇征兵体检表 体检日期：年 月 日 姓名 性别 身份证号 半身一寸脱帽相片 文化程度 民族 联系电话 住址或工作单位 既往病史 以上由体检本人如实填写 五 官 科 医师意见及签字 五 官 科 医师意见及签字 眼科 裸眼视力 左 鼻科 嗅觉 右 鼻及鼻窦炎 辨色力 砂眼 左 右 喉科 咽喉 扁桃体 其他 喉 耳科 耳疾 口腔科 龋齿 其他 其他 外 科 医师意见及签字 外 科 医师意见及签字 身高 皮肤 体重 甲状腺 四肢 上肢 下肢 脊柱 泌尿系统 淋巴 肛门 关节 其他 扁平足 内 科 医师意见及签名 血压 医生签名 心率 分/次 发育及营养状况 发育（正常、不正常）营养状况（良好、中等、欠佳）神 经及精 神 肺及呼吸道 心及血管 腹部器官 肝：脾：胸部 DR X光检查 化验检查（要附化验单）体检结论 负责医生签字 体检医院意见 体检医院：（盖章）备注 注：1检查意见如有涂改，必须盖上公章或经医生签名，否则无效。2体检完毕由内科体检医生审查填写“体检结论”并签名。意见及签字左右裸眼视力眼科辨色力砂眼左右其他耳疾其他耳科身高体重四肢上肢下肢泌尿系统鼻科鼻及鼻窦炎扁桃正常营养状况良好中等欠佳肛门其他血压发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心及血管腹部器官肝脾胸部光检查化医生签名否则无效体检完毕由内科体检医生审查填写体检结论并签名