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1、征兵体检表体检日期： 年 月 日姓名性别出生 年 月 日半身一寸脱帽相片文化程度民族职业住址或工作单位既往病史以上由体检本人如实填写五官科医师意见及签名五官科医师意见及签名眼科裸眼视力左鼻科嗅觉右鼻及鼻窦炎辨色力喉科咽喉扁桃体砂眼其他喉耳科耳疾口腔科龋齿其他其他外科医师意见及签名外科医师意见及签名身高皮肤体重甲状腺四肢上肢下肢脊柱泌尿系统淋巴肛门关节其他扁平足内科医师意见及签名血压医生签名心率 分/次发育及营养状况发育（正常、不正常）营养状况（良好、中等、欠佳）神经及精神肺及呼吸道心及血管腹部器官肝： 脾：胸部DRX光检查化验检查（要付化验单）体检结论 负责医生签字：体检医院意见 体检医院：
2、（盖章）备注注：1、体检意见如有涂改，必须盖上公章或经医生签名，否则无效。 2、体检完毕由内科体检医生审查填写“体检结论”并签名。体 格 检 查 表姓名性别出生年月一寸报名照片本人通信地址联系 所在单位名称既往病史 4 3 2 1眼科裸眼视力右签字：矫正视力右度数签字：医师意见：签字：左左度数色觉：正常色弱单色能辩单色不能辩签字：其他 2 1 1 2 1 2 3 2 1五官科听力右米左米签字：耳疾：正常其他医师意见：签字：嗅觉：正常迟钝消失签字：口吃：正常其他颜面部：正常 其他其他 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 3 2 1内科心率次/分血压 / Kpa签字：医师意见：签字：发育及
3、营养状况：良好一般差心血管：正常其他神经及精神：正常其他肝：正常其他肺及呼吸道：正常其他脾：未及其他其他 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1外科身长厘米体重千克签字：医师意见：签字：皮肤：正常其他四肢：正常其他淋巴：正常其他关节：正常其他脊柱：正常其他甲状腺：正常其他其他化验检查肝功能（ALT）：正常1异常 2 2 1胸部透视心肺正常其他其他医师签字：体 格检 查结 果结 论：主检医师签字： 招生体检站盖章：年月日年月日备注注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。体检表姓 名
4、性 别出生日期近 期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号出生地民族婚否既往病史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳 鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦内科呼吸 次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名发育及营养心肺功能肝、脾、双肾腹部查体辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝肾功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果） 健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：医师签名： 体检日期： 年 月 日