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1、白尼寻常性银屑病中医临床诊疗方案、概述：银屑病是一种以皮肤斑，表面覆盖多层银白色鳞屑为特征的慢性皮肤病。本病属中医“白疟”范畴，古 代文献又有“干廨”之称。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标 准中医病证诊断疗效标准(ZY/TOOL 294)。(1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴 状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。 鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同 形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。(2)好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发 全身。(3)部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲 板增厚
2、，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者 可见束状毛发。(4)起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏 轻。可有家族史。(6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内2、以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效, 分4级判定。计算公式：（尼莫地平法）为：疗效指数（n）=（治疗前积 分一治疗后积分）/治疗前积分X 100%。临床痊愈：皮损全部消退，临床症状消失，证候积分减 少 95%。显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95%证 候积分减少270%。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70%证候 积分减少三50%。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化， 证候积分
3、减少不足50%。（二）评价方法1、皮损严重程度评分一PASI评分（表1）表1： PASI评分表PASI评分二头部面积分义头部严重程度分（D+I+E） X0. 1+上肢面积分X上肢严重程度分（D+I+E） X0. 2+躯干面积分义躯干严重程度分（D+I+E） X0. 3+下肢面积分X下肢严重程度分（D+I+E） X0.42、中医证候的改善，采用中医主要临床症状评估量表（表2）评价参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科 技出版社，2002年）制定。有中性多形核白细胞堆积棘层增厚。表皮突呈规则性向下延 伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有 炎性细胞浸润。2、西医诊断标准：参照临床诊疗
4、指南一皮肤病与性 病分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年)。(1)多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上 呼吸道感染诱发。(2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有 仅局限与某一部位者。(3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块, 可融合成片，边界清楚周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆 盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透 明薄膜(薄膜现象)；刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz征)。 白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形 态多样，可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。(4)发生于头皮者，发成束状。可有指(趾)甲受累，黏 膜损害
5、。(5)临床分为三期：进行期、静止期、消退期。(6)慢性病程，甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重, 春夏减轻或消失，亦有与此相反者。(7)组织病理：表皮改突出现较早，主要为角化不全，有时角质层内或其下方可见Munro微脓肿。颗粒层变薄或消 失。棘层肥厚，表皮喳延长。真皮乳头部血管扭曲扩张，轻 度增厚。乳头上方表皮变薄。真皮上部有轻度至中度炎细胞 浸润。（二）证候诊断1、血热证：新出皮疹不断增多，迅速扩大；皮损潮红, 银白鳞屑，有筛状出血，瘙痒，可伴有尿黄，便干。舌质红, 舌苔薄黄或白；脉弦滑或数。2、血燥证：皮损淡红，干燥脱屑，可伴有破裂，口干 咽燥。舌质淡，舌苔少或薄白，脉缓或沉细。3、血瘀
6、证：皮损肥厚浸润，经久不退，颜色暗红，鳞 屑附着紧密，女性可有痛经舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；脉涩 或细缓。三、治疗方案（一）中医辨证论治1、血热证治法：凉血解毒。方药：犀角地黄汤加减，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐 花、紫草、草河车、生地，白鲜皮，赤芍。加减：夹风者，选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙、 全蝎、娱蚣、乌蛇等；夹瘀者，选加丹参、鸡血藤等；热重 者，选加白茅根、大青叶；夹湿者，加苦参；夹毒者选加忍 冬藤、银花、地丁、板蓝根、生甘草等；咽痛者，加北山豆根。中成药：可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液（颗粒）等。2、血燥证治法：养血解毒。方药：当归饮子加减。丹参、当归、生地、麦冬、元参
7、、 鸡血藤。加减：热重者，选加银花、赤芍、紫草、天花粉；夹毒 者，选加草河车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘 草；夹瘀者，选加桃仁、红花、川苜；燥甚者、选加麻仁、 天冬；夹风者，选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、 全蝎、娱蚣等；阳虚者，选加细辛、附子等：脾虚者，选加 黄茂、白术、茯苓、苍术等。中成药：可选用四物合剂、六味地黄丸等。3、血瘀证治法：活血解毒。方药：桃红四物汤加减，白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、 红花、鸡血藤、桃仁、丹参、当归、川可。加减：热重者，选加大青叶、紫草；夹瘀者，选加赤芍、 三棱；夹燥者，选加生地、麻仁、元参；咽痛者，选加北豆 根；夹湿者、选加苦参、虎杖、陈皮。夹风
8、者，芥、防风、 白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、娱蚣等；气虚者，加黄芭等;阳虚，细辛、附子等；脾虚者，选加黄芭、白术、茯苓、苍 术等。中成药：可选用大黄蛰虫丸（胶囊）、血府逐瘀丸（胶囊） 等。（二）中医外治法1、中药湿敷：适用于血热证，皮损色红者。选取清热 凉血、燥湿解毒中药按3%10%比例加水煎汤待凉，以8 层纱布浸湿后贴敷患处，每次2040分钟，每日12次。2、中药浸浴：适用于血燥证、血瘀证，皮损色暗或淡, 静止或趋于消退者。根据病情选用养血活血润燥止痒药物， 煎汤浸浴或熏蒸，每次2040分事或隔日1次。或可根据 病情选用矿泉浴治疗。可根据病情选用腿浴治疗器、智能型中药熏蒸汽自控治 疗仪、熏蒸
9、床（坐式）医用智能汽疗仪等中医诊疗设备。3、中药软膏；根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中 药软膏外涂患处，以安抚为主，避免刺激，每日2次。肥厚 皮损可使用封包方法。（三）针灸疗法1、体针：取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、陶道、 肩胛风、肝俞、脾俞等穴位采用泻法。留针2030分钟， 每日或隔口 1次。或穴位注射，每日或隔日1次。进行期禁 用，使用时注意有无同形反应。2、拔罐：进行期禁用。适用于肌肤丰厚处，皮损肥厚、 顽固经久不退者。可采用走罐疗法，拔罐时先在所拔部位的 皮肤或罐口上，涂一层凡士林等润滑剂，再将罐拔住。然后 医者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往 返推动，至所拔部位
10、的皮肤红润、冲血，甚或瘀血时，将罐 起下。每口或隔日1次。（四）其他疗法：根据病情选择窄谱UVB、PUVA、高能紫 外光照射、准分子激光、低频治疗仪、中频治疗仪、光电治 疗仪、数码经络导平治疗仪等进行治疗。（五）护理1、饮食：一般给予普食，少食油腻食物，忌食酒类、 辛辣刺激性发动风之品。2、情绪调理：勤与患者沟通，可采用倾听、安慰病人 的方法，避免急躁不安情绪，忌怒，心情舒畅，保持良好情 绪。3、健康指导：向患者讲解本病特点、治疗过程、用药 常识、预防复发措施及注意事项。指导患者生活规律，起居 有常，合理调配饮食，戒烟戒酒，避免外伤和溢用药物，以 防本病复发。1、并发症处理（1）寻常型白花若伴
11、有继发感染，宜予以抗生素抗感 染治疗，进展期白疟除中药外，可给予维甲酸制剂。(2)特殊型白泥全身泛发脓疱型、红皮病型，应中西 医结合治疗。(3)关节型白泥因伴有骨质破坏，故需早期应用慢作 用药，如甲氨喋玲，磺胺硫氮毗咤等。2、饮食忌辛辣食物、牛、羊肉和酒。3、急性进行期患者局部皮损避免应用刺激性强的外用 药。4、注意冷暖调摄，加强锻炼，提高机体免疫力，防止 感冒。五、难点分析及解题思路银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病。给病人带来极大 的身心痛苦，临床医生颇感棘手。多年某对本病进行了大量 研究，人力物力都投入不少，但仍有诸多问题没有突破。难点之一：病因方面与本病的发病有关的因素很多，诸如遗传、感
12、染、精神 因素、内分泌因素、代谢障碍、免疫紊乱等。但迄今为止， 对于其发病机制尚无定论。难点之二：治疗方面银屑病的治疗是当前国内外学者极为关注的问题。目前 西医治疗用药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、 抗生素类、维生素类药物等。部分药物疗效好，但存在极大 毒副作用而临床无法推广用之。中医治疗本病辨病与辨证结 合，分型与分期兼顾，临床确有一批疗效甚好的验方、复方, 但疗效缓慢，疗程长，且缓解病情者多。总之，本病的治疗 缺乏特效药，没有根治手段。难点之三：复发问题银屑病不是不治之症，不是没有治愈的可能性，但是本 病的复发性一直以来困扰着医生和病人，特别是使病人对治 疗失去信心，而目前尚无
13、任何能遏制该病复发的药物。这是 本病难点中的难点。基于以上的问题，我们今后研究需要有一定的针对性： 进一步对本病的病因病机深入研究，只有对本病的发病机 制有清晰的认识，才有可能找到治疗上和预防复发的突破。 走中西医结合的道路，扬长避短，取西药见效快的特点与 中药疗效满意、安全无副作用等有机结合，研制一批安全特 效的药物，同时对目前疗效肯定的中药验方、复方进行系统 的实验研究，了解其作用机制。用现代医学模式的观点防 治认识教育基础上，将生物、心理、社会三方面的因素有机 结合，重视心理因素在本病的发病加重及复发中的作用，医 患合作，给患者更多关心和理解，解除思想顾虑，避免精神 紧张，合理安排生活，
14、注意饮食调节，工作量力而行。治疗 上要采取针对性防范性措施，避免感染因素，避免用药不当、 不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生，合理恰当用 药，力求简单有效，仔细观察病情，避免诱发因素。实验研究发现，银屑病患者即使在临床治愈后，其实验 室检查亦存在异常，如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉 积；皮肤损害消退处的微循环虽有改善，但仍未恢复正常； 电镜发现治愈病例个别棘细胞核仍较大，线粒体聚集仍存 在，线粒体崎模糊。所有这些都说明经过临床治愈的病例， 表皮组织的显微结构仍保留着治疗前病变细胞的特点，表明 表皮细胞尚未完全恢复正常，这可能是本病易复发的重要原 因之一。因此我们认为本病临床治愈后还需巩固治疗23 个月，否则皮肤损害消退后马上停药易致本病。六、疗效评价（一）评价标准1、以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效, 分4级判定。计算公式：（尼莫地平法）为：疗效指数（n） =（治疗前积 分一治疗后积分）疗前积分X 100%临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，nN95%。显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95%nN 70%。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70%n250%。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，n50%o